【2016CIHFC】杨志明：正性肌力药物在急性心衰的合理应用

新发心衰与慢性心衰急性失代偿

心力衰竭的基本机制

心脏重构是心力衰竭发生、发展的基本机制。

多种神经内分泌和细胞因子的激活参与了心肌重构，其中肾素血管紧张素系统（RAS）和交感神经系统（SNS）通路在心衰发生、发展中的重要性得到了基础与临床研究的多方面证实。 

心力衰竭进展的表现

1. 1年内多次因心衰住院或急诊就诊

2. 肾功能进行性恶化

3. 由于低血压和肾功能恶化不能耐受ACEI

4. 由于心衰加重或低血压不能耐受β受体阻滞剂

5. 经常收缩压<90mmHg

6. 持续性呼吸困难需要休息

7. 呼吸困难或疲乏不能平地行走100～200m

8. 新近需要增加利尿剂剂量来维持容量状态

9. 血清钠进行性降低，通常<133mmol/L 

急性失代偿性心力衰竭的血流动力学

1. 充血与充盈压升高

①　端坐呼吸

②　颈静脉压升高

③　肺部啰音

④　肝大、腹水

2. 心输出量降低与低灌注

①　脉压差变小

②　肢端冷

③　进行性少尿

④　嗜睡、迟钝

    

急性失代偿性心力衰竭的血流动力学类型

A型（暖而干）：无充盈压升高；无低灌注

B型（暖而湿）：充盈压升高，充血表现；无低灌注

C型（冷而湿）：充盈压升高、充血表现；低灌注

L型（冷而干）：无充盈压升高、充血表现；低灌注

 

正性肌力药物在急性心力衰竭的应用

 

正性肌力药物在急性心力衰竭应用的共性问题

 

1. 治疗对象的选择---C、L型

2. 心力衰竭基本治疗不能显著改善病情

3. 正性肌力药物应尽量选择小剂量

4. 治疗持续至外周灌注改善、充血纠正

5. 一般主张停药应尽可能快

 

传统正性肌力药物述评

多巴酚丁胺：

1. 作用靶点：β-受体激动剂；对α-受体影响很小；不影响多巴胺受体。

2. 血流动力学影响：增强心肌收缩力；扩张外周及肺血管。

3. 适应症：左室功能严重下降，心排量降低、左室充盈压增高。

4. 用法：1~10μg/kg?min；尽可能低剂量，10μg/kg?min以上剂量可能不在获益；可以在监测下连续应用24小时。

5. 注意事项：

①严重低血压（小于70mmHg）

②慢性心力衰竭由于β-受体下调或使用β-受体阻滞剂，可能影响疗效

③使用超过72小时，由于β-受体下调也影响疗效

  

多巴胺：

1. 作用靶点：激动β-受体、α-受体作用于心脏，通过DA1受体舒张外周血管。

2. 血流动力学影响：增加心输出量，降低外周体循环阻力。

3. 适应症：适度正性肌力也需要升压支持的情况，多巴胺是不错的选择。

4. 用法：开始剂量0.5~1 μg/kg?min， 0.5~2.5 μg/kg?min是提高尿量的典型剂量，7.5 μg/kg?min肾血流量达高峰，5 μg/kg?min心输出量已足够，当维持血压为第一需要时，剂量至少4μg/kg?min，10 μg/kg?min为大剂量的标志。        

5. 注意事项：

①　在室性心律失常相对禁忌

②　疗效评定的就是血流动力学效应

③　当多巴胺作为升压药停药时，剂量减至3μg/kg?min就可直接停用

强心甙：

1. 作用靶点：抑制Na -K -ATP酶增加心肌收缩力；提高迷走神经张力导致窦房结自律性下降；抑制房室结传导。

2. 血流动力学影响：增加心输出量，减慢心室率。

3. 适应症：室上性心律失常合并的急性左心衰竭。

4. 用法：国内静脉使用的强心甙两种：西地兰（毛花甙C）：0.4mg静脉推注，24小时总量1.2~1.6mg；毒毛旋花甙K（毒毛甙）：0.25mg静推，总量0.5mg。

5. 注意事项：

①有关洋地黄在心衰的研究都来源于地高辛

②关于房颤的转复

③西地兰与毒-K 的差别

  

新型正性肌力药物述评

 

米力农：

1. 作用靶点：抑制磷酸二酯酶Ⅲ对cAMP的降解，使心肌细胞内cAMP的浓度增加，激活Ca2 通道，使Ca2 内流增加，产生正性肌力效应肌浆网功能改善，摄取Ca2 能力↑，舒张功能改善。

2. 血流动力学影响：增加心输出量；降低外周血管阻力；降低肺动脉压；降低肺毛细血管楔压。

3. 适应症：β受体阻滞剂治疗慢性心衰急性发作期首选正性肌力药物；右心功能不全首选（强心 扩张血管）；心衰时洋地黄过量或中毒时首选用药；各种原因引起的急性期肺动脉高压。

4. 用法与用量：

①静脉负荷量：应先按37.5 μg/kg -50μg/kg（1.875mg-2.5mg/50kg）计算，缓慢静脉注射10分钟以上。

②静脉维持量：每天静脉滴注或24小时静脉泵入，以0.375 μg-0.75g μ/kg/min静脉滴注，剂量为（27-54 mg /50kg），5至14天。

③仅用0.5ug/kg/min维持静滴临床研究证明，无负荷量，只给予维持量，0.5μg/kg/min维持输注30min后，血液动力学效应便明显表现出来。持续输注2h后肺毛细血管楔压（PCWP）与负荷量组相似，持续输注3h后心脏指数（CI）和米力农的血浆浓度也与负荷量组相似。

④超声雾化吸入法: １ｍｇ／ｍｌ／次吸入3分钟。

5. 注意事项：

①肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）

②用药期间监测心率、心律、血压、必要时调整剂量

③给药前后和用药期间需注意纠正低血容量、电解质失衡

6. 联合治疗：米力农和中等剂量的多巴酚丁胺联合应用，可以提高心肌收缩力，降低左室充盈压，当血压低时，可以合理的与大剂量多巴胺合用。

左西孟旦：

1. 作用靶点：与肌钙蛋白C结合，提高收缩蛋白对钙离子的敏感性；促进ATP依赖的K 通道开放。

2. 血流动力学影响：增加心输出量；降低外周血管阻力；降低肺毛细血管楔嵌压。

3. 适应症：慢性心力衰竭急性失代偿，急性心肌梗死伴急性心力衰竭。

4. 用法与用量：静滴：以5%葡萄糖液稀释，起始以12- 24μg/kg负荷剂量静注10min，而后以0.1μg/(kg·min)的速度滴注。用药30?60min后，观察药物的疗效，滴注速度可调整为0.2?0.5μg/(kg·min)。

心源性休克

 

 

 

小结  

掌握急性心力衰竭的分型。

根据不同临床情况选用正性肌力药物。

西地兰、毒-K仍有适应症。

新型非洋地黄类正性肌力药物：米力农、左西孟旦。

 

END