欧美NSTE-ACS指南对比：特殊人群建议

前两日分别介绍了2014年AHA/ACC指南与2011年ESC指南中，关于抗血小板治疗、抗凝治疗及抗血小板和抗凝长期联合治疗建议的异同。本文着重介绍对特殊人群建议的异同，以及两指南发布后的研究结果对今后指南的影响。

特殊人群

老年人

两指南均强调，对于≥75岁的患者，抗栓药物的选择和剂量需要个体化，尤其是要考虑患者的临床因素，如体重、肌酐清除率和伴随疾病等（AHA/ACC，COR I，LOE A；ESC，COR I，LOE C）。ACC/AHA指南建议，给予老年人的阿司匹林剂量应为81 mg/d。两指南均认为，普拉格雷对≥75岁的NSTE-ACS患者无明显临床净获益，应避免使用。由于老年患者应用比伐卢定的出血风险低，因此，初始治疗或PCI期间应用比伐卢定，而非UFH GP IIb/IIIa受体抑制剂，是合理的（AHA/ACC，COR IIa，LOE B）。老年患者应谨慎使用依诺肝素，应用时需减小剂量，并监测Xa因子活性（AHA/ACC和ESC）。由于阿昔单抗会增加血小板减少症和出血风险，不建议阿昔单抗用于老年患者（AHA/ACC）。

糖尿病患者

两指南均建议，合并和不合并糖尿病的NSTE-ACS患者，应遵循相同的抗栓治疗方案。指南认为，与氯吡格雷相比，合并糖尿病的患者用普拉格雷治疗获益更大，且不增加严重出血风险。尚无足够证据支持合并糖尿病的患者需要不同的治疗方法。

慢性肾脏病（CKD）患者

合并CKD的NSTE-ACS患者预后较差，不仅在临床试验中人数不足，而且在临床实践中也常治疗不足。因此，两指南均要求合并和不合并CKD的NSTE-ACS患者，使用相同的抗血栓药治疗，应根据肾功能不全的严重程度适当调整剂量，并考虑禁忌证。PLATO研究亚组分析显示，估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/min的患者，替格瑞洛相比氯吡格雷显著减少主要心血管终点发生。虽然AHA/ACC指南提到该研究结果，但未推荐具体的口服P2Y12抑制剂。根据肾功能不全程度，小分子GP IIb/IIIa受体抑制剂（依替巴肽和替罗非班）剂量应进行调整。ESC指南建议，eGFR<30 ml/min的患者首选UFH（COR I，LOE C），也可减量使用比伐卢定（1 mg/kg/h，若血液透析为0.25 mg/kg/h）。

对今后指南的建议

ACC/AHA和ESC指南建议是基于当时发表的大量文献，内容非常全面。今后的NSTE-ACS指南可能会参考随后公布的几个临床研究数据，包括坎格雷洛、利伐沙班、沃拉帕沙、替格瑞洛及长期DAPT等研究。

坎格雷洛是经静脉注射的、直接的、可逆的、非常短效的P2Y12抑制剂。CHAMPIONPHOENIX研究中约25%的患者为NSTE-ACS患者。研究结果显示，坎格雷洛显著降低缺血事件发生率（OR 0.78；95% CI，0.66~0.93；P = 0.005），包括PCI期间支架内血栓形成，严重出血无明显增加。目前该药物尚未被欧洲药品管理局（EMA）或美国食品和药物管理局（FDA）批准。

ESC指南发布后发表的ATLAS-ACS2- TIMI 51研究，表明ACS后在标准治疗基础上添加低剂量的口服Xa因子抑制剂--利伐沙班（2.5 mg每日两次），可降低死亡、心肌梗死或卒中的复合终点（HR 0.84，95% CI 0.74-0.96，P = 0.008），但增加与CABG无关的严重出血发生率（HR 3.96，95% CI 2.46-6.38，P＜0.001）。2013年欧洲批准利伐沙班用于ACS 后的二级预防，但FDA未批准。

沃拉帕沙是新型口服抗血小板药，是一种首创的蛋白酶激活受体1（PAR-1）拮抗剂，美国批准其用于有心肌梗死或外周动脉疾病的患者。TRA2PTIMI 50研究显示，与安慰剂相比，沃拉帕沙显著降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的主要终点（HR 0.80，95% CI 0.72-0.89，P＜0.001）。然而，与安慰剂相比，沃拉帕沙更易发生中/重度出血常（HR 1.61，95% CI 1.31-1.97，P＜0.001）。此外，TRACER研究表明，标准治疗基础上加用沃拉帕沙不能显著降低心血管原因死亡、心肌梗死、卒中、复发性缺血再入院和紧急冠脉血运重建的主要复合终点（HR 0.92，95% CI 0.85-1.01，P = 0.07）。

DAPT研究结果更加坚定了长期DAPT的建议。研究纳入9961例置入药物洗脱支架患者，与单用阿司匹林相比，超过1年的DAPT显著降低支架内血栓形成的风险（HR 0.29，95% CI 0.17-0.48，P＜0.001）和严重不良心脑血管事件（HR 0.71，95% CI 0.59 - 0.85，P＜0.001）。但会增加中度或重度出血风险（HR 1.61，95% CI 1.21 - 2.16，P = 0.001）。

PEGASUSTIMI 54研究评估了在阿司匹林基础上添加替格瑞洛，对于既往心肌梗死1~3年患者二级预防的有效性和安全性。研究表明，与安慰剂相比，两种剂量的替格瑞洛均降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点（90mg每日两次：HR 0.85，95% CI 0.75-0.96，P = 0.008；60mg每日两次：HR 0.84，95% CI 0.74-0.95，P = 0.004）。但是，替格瑞洛增加了TIMI严重出血发生率，而颅内出血或致命性出血发生率无显著差异。

结语

2014年ACC/AHA指南和2011年ESC指南在出版时，均包含了当时关于NSTE-ACS患者抗栓治疗的大量文献。2012年ACCF/AHA指南更新加入了替格瑞洛，2014年AHA/ACC指南对此依然推荐，替格瑞洛的加入让欧美指南更为相似。虽然两指南均认为可以接受4种肠道外药物，但关于抗凝剂的推荐仍有差异。两指南体现了最全面和权威的NSTE-ACS患者管理文档，因此，临床医生在管理NSTE-ACS患者时应熟悉指南中对患者的建议，根据患者的临床情况，评估缺血和出血风险，谨慎选择最合适的抗血小板和抗凝治疗，才会得到更好的临床预后。今后的指南将纳入更新的抗栓药物，及延长DAPT疗程的最新数据。