前两日分别介绍了2014年AHA/ACC指南与2011年ESC指南中,关于抗血小板治疗、抗凝治疗及抗血小板和抗凝长期联合治疗建议的异同。本文着重介绍对特殊人群建议的异同,以及两指南发布后的研究结果对今后指南的影响。
老年人
两指南均强调,对于≥75岁的患者,抗栓药物的选择和剂量需要个体化,尤其是要考虑患者的临床因素,如体重、肌酐清除率和伴随疾病等(AHA/ACC,COR I,LOE A;ESC,COR I,LOE C)。ACC/AHA指南建议,给予老年人的阿司匹林剂量应为81 mg/d。两指南均认为,普拉格雷对≥75岁的NSTE-ACS患者无明显临床净获益,应避免使用。由于老年患者应用比伐卢定的出血风险低,因此,初始治疗或PCI期间应用比伐卢定,而非UFH GP IIb/IIIa受体抑制剂,是合理的(AHA/ACC,COR IIa,LOE B)。老年患者应谨慎使用依诺肝素,应用时需减小剂量,并监测Xa因子活性(AHA/ACC和ESC)。由于阿昔单抗会增加血小板减少症和出血风险,不建议阿昔单抗用于老年患者(AHA/ACC)。
糖尿病患者
两指南均建议,合并和不合并糖尿病的NSTE-ACS患者,应遵循相同的抗栓治疗方案。指南认为,与氯吡格雷相比,合并糖尿病的患者用普拉格雷治疗获益更大,且不增加严重出血风险。尚无足够证据支持合并糖尿病的患者需要不同的治疗方法。
慢性肾脏病(CKD)患者
合并CKD的NSTE-ACS患者预后较差,不仅在临床试验中人数不足,而且在临床实践中也常治疗不足。因此,两指南均要求合并和不合并CKD的NSTE-ACS患者,使用相同的抗血栓药治疗,应根据肾功能不全的严重程度适当调整剂量,并考虑禁忌证。PLATO研究亚组分析显示,估算肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/min的患者,替格瑞洛相比氯吡格雷显著减少主要心血管终点发生。虽然AHA/ACC指南提到该研究结果,但未推荐具体的口服P2Y12抑制剂。根据肾功能不全程度,小分子GP IIb/IIIa受体抑制剂(依替巴肽和替罗非班)剂量应进行调整。ESC指南建议,eGFR<30 ml/min的患者首选UFH(COR I,LOE C),也可减量使用比伐卢定(1 mg/kg/h,若血液透析为0.25 mg/kg/h)。
ACC/AHA和ESC指南建议是基于当时发表的大量文献,内容非常全面。今后的NSTE-ACS指南可能会参考随后公布的几个临床研究数据,包括坎格雷洛、利伐沙班、沃拉帕沙、替格瑞洛及长期DAPT等研究。
坎格雷洛是经静脉注射的、直接的、可逆的、非常短效的P2Y12抑制剂。CHAMPIONPHOENIX研究中约25%的患者为NSTE-ACS患者。研究结果显示,坎格雷洛显著降低缺血事件发生率(OR 0.78;95% CI,0.66~0.93;P = 0.005),包括PCI期间支架内血栓形成,严重出血无明显增加。目前该药物尚未被欧洲药品管理局(EMA)或美国食品和药物管理局(FDA)批准。
ESC指南发布后发表的ATLAS-ACS2- TIMI 51研究,表明ACS后在标准治疗基础上添加低剂量的口服Xa因子抑制剂--利伐沙班(2.5 mg每日两次),可降低死亡、心肌梗死或卒中的复合终点(HR 0.84,95% CI 0.74-0.96,P = 0.008),但增加与CABG无关的严重出血发生率(HR 3.96,95% CI 2.46-6.38,P<0.001)。2013年欧洲批准利伐沙班用于ACS 后的二级预防,但FDA未批准。
沃拉帕沙是新型口服抗血小板药,是一种首创的蛋白酶激活受体1(PAR-1)拮抗剂,美国批准其用于有心肌梗死或外周动脉疾病的患者。TRA2PTIMI 50研究显示,与安慰剂相比,沃拉帕沙显著降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的主要终点(HR 0.80,95% CI 0.72-0.89,P<0.001)。然而,与安慰剂相比,沃拉帕沙更易发生中/重度出血常(HR 1.61,95% CI 1.31-1.97,P<0.001)。此外,TRACER研究表明,标准治疗基础上加用沃拉帕沙不能显著降低心血管原因死亡、心肌梗死、卒中、复发性缺血再入院和紧急冠脉血运重建的主要复合终点(HR 0.92,95% CI 0.85-1.01,P = 0.07)。
DAPT研究结果更加坚定了长期DAPT的建议。研究纳入9961例置入药物洗脱支架患者,与单用阿司匹林相比,超过1年的DAPT显著降低支架内血栓形成的风险(HR 0.29,95% CI 0.17-0.48,P<0.001)和严重不良心脑血管事件(HR 0.71,95% CI 0.59 - 0.85,P<0.001)。但会增加中度或重度出血风险(HR 1.61,95% CI 1.21 - 2.16,P = 0.001)。
PEGASUSTIMI 54研究评估了在阿司匹林基础上添加替格瑞洛,对于既往心肌梗死1~3年患者二级预防的有效性和安全性。研究表明,与安慰剂相比,两种剂量的替格瑞洛均降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点(90mg每日两次:HR 0.85,95% CI 0.75-0.96,P = 0.008;60mg每日两次:HR 0.84,95% CI 0.74-0.95,P = 0.004)。但是,替格瑞洛增加了TIMI严重出血发生率,而颅内出血或致命性出血发生率无显著差异。
2014年ACC/AHA指南和2011年ESC指南在出版时,均包含了当时关于NSTE-ACS患者抗栓治疗的大量文献。2012年ACCF/AHA指南更新加入了替格瑞洛,2014年AHA/ACC指南对此依然推荐,替格瑞洛的加入让欧美指南更为相似。虽然两指南均认为可以接受4种肠道外药物,但关于抗凝剂的推荐仍有差异。两指南体现了最全面和权威的NSTE-ACS患者管理文档,因此,临床医生在管理NSTE-ACS患者时应熟悉指南中对患者的建议,根据患者的临床情况,评估缺血和出血风险,谨慎选择最合适的抗血小板和抗凝治疗,才会得到更好的临床预后。今后的指南将纳入更新的抗栓药物,及延长DAPT疗程的最新数据。
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