【微课堂】IVUS/OCT：声与光的抉择

IVUS/OCT与冠脉造影相比，可更为准确地判定管腔的狭窄，可显示管壁的结构、病变性质，精确指导冠脉介入治疗，是透视冠脉的“第三只眼”。本课程基于冠脉病变发生发展的5大过程，重点阐述了IVUS和OCT在成像原理和特点、适应证选择方面的区别。

一、IVUS、OCT：声与光的区别

1.作用机理

血管内超声（IVUS）应用的是声反射原理；而光学相干断层扫描（OCT）则是一种新的光学诊断技术。

2.分辨率

光波传播速度比声波快，故OCT的分辨率是IVUS的10倍，能提供比IVUS更为清晰的图像。

3.穿透性

光波对组织的穿透性比声波差，故OCT对病变的评判仅局限于内膜。

4.回撤速度

OCT回撤速度较IVUS快。

5.操作难易程度

OCT需要通过指引导管注射造影剂的方法来清除血管内的红细胞，从而进行成像，操作相对较为复杂。

基于IVUS/OCT不同的成像原理和特点，其临床使用适应证方面也各有侧重。

二、冠脉病变的发展5个过程

冠脉疾病发生于冠脉管壁上，在学看IVUS/OCT之前，必须了解有关冠脉病变的整个发展过程。

1.正常血管

正常冠脉管腔具有3层结构：①内膜：由内皮细胞组成，非常薄的一层，斑块沉积于此，可引起管腔狭窄；②中膜：内膜之外，由平滑肌细胞组成，是IVUS/OCT的阅片关键层；③外膜：由结缔组织组成，是血管边界。

2.内膜增厚

随着年龄增长及在易患因素（如高血压、高血脂、吸烟等）的刺激下，血管中膜平滑肌细胞迁移至内膜，变性成为分泌胶原纤维的成纤维细胞，而胶原纤维沉积于内膜则引起内膜的增厚。

3.脂质沉积

在内膜增厚的基础上，部分血中脂质沉积于内膜，形成脂质沉积，称为脂纹。儿童或青少年时期可能存在生理性的内膜增厚或脂质沉积，但这是一个可逆性的过程。

4.动脉斑块形成

随着病变发展，内膜沉积的胶原纤维和脂质逐渐增多，可引起管腔狭窄，最后形成动脉斑块。初期为维持管腔结构，斑块呈外向性生长，形成正性重构。此时管腔狭窄轻微，而管壁病变已较为严重。根据斑块成分的不同，可分为脂质性斑块、纤维性斑块、钙化性斑块和混合性斑块。

5.斑块破裂

病变继续发展，在炎症因子的刺激下，斑块可由稳定变为不稳定，甚至出现动脉斑块破裂，最后形成血栓，导致心梗的发生。

因此，冠脉病变的发展是一个持续进行的过程，IVUS和OCT可深入冠脉内部，如同“第三只眼”一样透视管腔，了解冠脉疾病的发生发展过程，指导介入治疗。

三、IVUS、OCT的临床应用

1.PCI术前

（1）确定斑块性质（纤维斑块、钙化斑块、脂质斑块、混合斑块）；

（2）判断斑块是否稳定；

（3）识别是否存在血栓，辨别白色血栓或红色血栓；

（4）观察有无夹层、血肿；

（5）帮助确定最小管腔面积及PCI治疗的部位；

（6）进一步测量参考血管段，确定支架的直径、长度。

2.PCI术中

（1）指导支架的置入（尤其是左主干、分叉病变）；

（2）判断支架是否充分扩张、贴壁是否良好；

（3）评估病变覆盖情况；

（4）观察支架不良结果（如血肿、夹层）；

（5）指导生物可降解支架的置入。

3.PCI术后

（1）评估支架内血栓、再狭窄及其机制；

（2）判断支架内膜增生情况；

（3）判断病变转归。

四、知识点总结

1.冠脉病变发展的5个过程：正常血管→内膜增厚→脂质沉积→动脉斑块形成→斑块破裂。

2.正常管腔的3层结构：内膜、中膜、外膜。内膜是斑块沉积的所在之处；中膜是定位的关键层，阅片时先找中膜；外膜是血管的边界。

3.IVUS与OCT的5大不同：作用机理不同、穿透力不同、分辨率不同、回撤速度不同、操作难度不同。

下节预告：斑块性质及稳定性判断