CCCP&NCF 2016现场报道
2014年发布《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（以下简称“心衰指南”）是中国心血管领域最近一版具有权威性和经典性的指南，在2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》和2010年《急性心力衰竭诊断和治疗指南》的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据及专家共识，对内容进行了更新。心衰指南内容丰富全面，几乎涉及到心衰临床领域的各个方面，对临床工作具有指导作用和参考价值。
随着今年欧美最新心衰指南的发布，许多临床问题再次引起学界的讨论。由于部分循证医学证据的更新，欧美心衰指南中推荐的治疗措施和目标有所变化。另外在我国临床实践过程中是否适合也需进一步探讨。2016年6月17日，本次大会“心衰论坛：规范化治疗进展”专场邀请来自中山大学附属第一医院的董吁钢教授，就未来我国心衰指南更新所涉及的临床问题进行辨析。
因“地”制“宜”——制定中国心衰指南的原则
心衰指南明确指出，血管扩张剂可应用于急性心衰早期阶段，可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可以改善预后。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110 mm Hg，通常可以安全的使用；收缩压在90～110 mm Hg之间，应谨慎使用；收缩压＜90 mm Hg，则禁忌使用，因其可能增加急性心衰患者的病死率。2012年及2015年的《ESC心力衰竭诊治指南》均推荐收缩压＞110 mm Hg时可用血管扩张剂，但2016年最新ESC心衰指南将这一内容调整为≥90 mm Hg。这也提示我们：当没有适合的临床研究可供参考时，来自临床经验的观点和专家共识非常重要，依此进行临床推荐仍然具有相当的临床价值。
“悬”而未“决”——β受体阻滞剂or伊伐布雷定？
我国心衰指南指出，β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55～60次／min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。然而，以往经典的临床试验中，心率几乎均＞65次／min，在临床实践中并不能达到目标心率；并不是每位患者都能达到目标心率；另外，并没有相关临床试验证实达到目标心率时临床（或心室重塑）获益最大，这值得我们进一步探讨。SHIFT研究证实：伊伐布雷定改善心率≥75次／min患者（入组病人为70次／min）的所有终点，可有效降低患者基础心率。但是，依然存在众多问题，比如：β受体阻滞剂达到目标剂量后心率仍＞70次／min，是增加β受体阻滞剂剂量还是加伊伐布雷定？如何判断不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂的剂量不能增加？当加用伊伐布雷定后心功能相对稳定后是否需要逐步减少伊伐布雷定而增加β受体阻滞剂剂量？心衰严重程度不同是否对心率要求不同？从目前看来，以上问题可谓悬而未决，这不仅需要我们进一步思考，也应根据条件开展相应临床研究主动寻找答案。
有“的”放“矢”——遵循指南与个体化治疗
董吁钢教授在报告最后总结道：由于研究证据的原因，指南尚存在问题和挑战。有些问题可以通过进一步开展临床试验进行研究，也有些问题不适合做RCT研究则只能根据个体化病例有的放矢地总结经验并予以推荐。董吁刚教授再次强调，循证医学证据对指南的制定非常重要，但是在证据不多的情况下，根据本国临床经验和专家共识来制定指南是必要的。因为指南起到指导临床医师实践的作用，如果对于一些重要问题不给予明确推荐可能影响临床医师的诊疗结果。因此，这也提示临床医师在应用指南时必须通读理解而非断章取义，不能照搬指南中的所有推荐。指南仅提供参考意见，在临床应用中应结合患者具体情况进行个体化诊治患者，让指南更好地为临床工作服务。
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