《门诊》杂志在现场
2016年7月1日，在浙江省医学会心电生理与起搏分会学术年会上，中华医学会心电生理和起搏分会主任委员、武汉大学人民医院黄从新教授发表了题为“房颤治疗——How come? How go? How management?”的主题演讲。从房颤的定义、药物治疗方式、消融等方面，比较了国内外指南的差异，以及近几年房颤治疗观念、方法的更迭，讲述了房颤治疗历史的变迁。
一、房颤定义的变迁
对于不同类型心房颤动的定义，随着研究的深入和认识的提高不断发生着改变。追溯到2006年和2011年的房颤指南，当时还没有长期持续性房颤和非瓣膜性房颤等分类，直到2014年才正式定义。与此同时，2014年ACC/AHA/HRS共同发布的美国心房颤动患者管理指南将首诊房颤和孤立性房颤的分类废除。至此，对于不同类型房颤的定义更趋完善，具体分类及变化如下：
阵发性房颤：之前定义为持续时间≤7 d，通常＜24 h，自行终止。2014年指南改变为房颤发作后7 d内自行终止或干预后终止，房颤会以不同的频率反复发作。
持续性房颤：2014年指南将非自限性删除，定义为持续时间＞7 d。永久性房颤：医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。
非瓣膜性房颤：无风湿性二尖瓣狭窄，机械或生物瓣膜或二尖瓣修复等情况的房颤。
二、房颤卒中风险评估与抗栓治疗
2010年以前，全世界都采用CHADS2评分作为评估房颤患者特别是那些低危患者的卒中和血栓栓塞事件风险的工具。2010年之后推出的CHA2DS2-VASc评分，在保留充血性心衰或左室功能障碍、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中／TIA／血栓栓塞史这些危险因素的同时，增加了血管疾病、年龄65～74岁（之前的≥75岁改为2分）和性别（女性），所以总分从6分增加为9分。2012年的心房颤动抗凝治疗中国专家共识对这两种血栓栓塞事件风险评估工具均作出推荐，而在2015年我国心房颤动指南中仅推荐CHA2DS2-VASc评分。
2010年ESC心房颤动治疗指南根据CHA2DS2-VASc评分对≥2分患者建议使用OAC（口服抗凝药）；1分建议使用OAC或者阿司匹林75～325 mg/d，首选OAC；0分建议使用阿司匹林75～325 mg/d或不需抗栓，首选后者。
而在抗栓药物使用方面，2014年美国心房颤动患者管理指南明确了CHA2DS2-VASc评分≥2的终末期CKD患者使用华法林、中重度CKD患者可减量使用新型抗凝药、冠脉血运重建后使用氯吡格雷＋OAC（非阿司匹林）；当CHA2DS2-VASc评分为1时，不抗凝、口服抗凝或者使用阿司匹林；在CHA2DS2-VASc评分为0时，不抗凝。可以看出美国指南对于阿司匹林抗栓的推荐有了进一步弱化。
2010年ESC心房颤动治疗指南首次提出出血风险评估，中国紧随其后在2012年提出，而美国在2014年才沿用出血风险评估。黄从新教授重点指出： HAS－BLED评分高并不意味着一定是抗凝治疗的禁忌证，这两者不能混淆。虽然中国已引入这一评分，但是在临床实践中却很少按这一评分标准进行系统的出血风险评估。
根据2004年《中华内科杂志》发表的统计资料显示：我国房产患者1.7％服用华法林，37.9％服用阿司匹林，卒中发生率为12.1％。近10年来，房颤患者抗栓治疗的观念普遍受到医师和患者的重视，但离真正做到规范抗栓治疗仍有很大距离。此外，新型口服抗凝药物近年在中国批准上市并应用到临床，但目前还没有临床研究的资料。
三、房颤药物治疗与非药物治疗的变化与趋势
以往指南强调严格控制心室率，在静息状态下：60～80 bpm，中等运动量：90～115 bpm。但是，RACEⅡ试验结果显示：对于没有严重症状的患者，心室率控制目标可以适度宽松（静息时＜110 bpm），并不影响预后。2014年美国心房颤动患者管理指南认为症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室率＜80 bpm）（Ⅱa，B）；左室功能正常的无症状性房颤患者，宽松心室率控制策略（静息时心室率＜110 bpm）（Ⅱb，C）。
对于药物的使用：
（1）地高辛：对于地高辛的使用，2006／2011版美国指南认为静脉应用地高辛推荐无房室旁路的心衰合并房颤患者控制心室率（Ⅰ，A）；口服可有效控制房颤患者静息时心室率，适用于存在心衰、LV功能不良或活动少的患者（Ⅰ，B）；联合应用地高辛和β－RB或非二氢吡啶CCB控制房颤患者静息和运动时心室率是合理的（Ⅱa，B）。
而2014年美国心房颤动患者管理指南强调地高辛控制运动时心室率效果差等弊端，可能会增加死亡率，需要定期检测血药浓度。不推荐地高辛作为房颤患者控制心室率的一线用药。
（2）胺碘酮：2006／2011版美国指南推荐静注胺碘酮用于无房室旁路的心衰合并房颤者控制心室率（Ⅰ，A），2014年美国心房颤动患者管理指南降至Ⅱa，B；当其它药物治疗不成功或禁忌时，静注胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（Ⅱa，C），2014版美国指南降至Ⅱb，C；当β－RB、非二氢吡啶CCB、地高辛单独或联合用药不能有效控制静息和运动时心室率，可考虑口服胺碘酮（Ⅱb，C）；静注胺碘酮可用于存在房室旁路、血流动力学稳定的房颤患者控制心室率（Ⅱb，B），2014版美国指南降至Ⅲ，B。总体上，胺碘酮控制房颤患者心室率地位明显降低。
中国现今心室率控制以药物治疗为主，绝大部分慢性房颤患者采取控制心室率的策略。但是缺乏采取心室率控制患者的比例、心室率控制最佳范围和遵循指南达到目标值的比例及效果等研究数据。
导管消融治疗房颤最大争议是适应证。国内外指南均在谨慎、逐步扩大导管消融适应证。2010年我国房颤指南即提出对症状明显的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗，所以导管消融在国内发展迅速。2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（Ⅰ，A）；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状持续性房颤，导管消融可作为合理选择（Ⅱa，A）。
2014年美国心房颤动患者管理指南中导管消融的适应证是：至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（Ⅰ，A），对阵发性房颤的限制减少；至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（Ⅱa，A），证据等级由B变为A；症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（Ⅱa，B），进入一线治疗；对至少1种Ⅰ类或Ⅲ类AAD无效或不耐受的症状、长期持续性房颤，导管消融可以考虑（Ⅱb，B）；导管消融可作为反复发作的症状性、持续性房颤使用AAD治疗前的首选治疗策略（Ⅱa，C）。可以看出导管消融治疗房颤的适应证有了明显的扩大。
目前，中国多数三甲医院都开展导管消融，2015年心房颤动导管消融治疗数量突破2万例，多采用三维标测、复合术式消融，而冷冻球囊、压力监测正在广泛开展中。在中国，初期阵发性房颤消融成功率在68.4％。目前房颤消融即刻成功率92.1％，随访12月，窦律维持率70.3％。主要并发症逐年下降，从1999年的5.26％降至现在的0.74％。在临床研究方面，中国已完成全国首项导管消融治疗房颤的大样本、多中心、前瞻性的临床试验——经导管射频消融治疗心房颤动的多中心临床研究（AFCT），对不同消融术式进行了对比研究。结果提示：复合术式成功率高于单一术式；即刻评判成功的标准越严，远期窦律维持率越高。
国外的一项前瞻性随机对照非劣性研究提示：冷冻球囊消融阵发性房颤的疗效不劣于射频消融。安全性、有效性在两组间无差异，事件发生率第一代冷冻球囊与射频消融组间无差异，但是第二代球囊事件发生率更低。
对于非瓣膜性房颤的血栓，90％来源于左心耳；而风湿性心脏病房颤患者，60％血栓来源于左心耳。2006／2011年版美国指南只简略介绍了左心耳干预预防血栓栓塞，并未给予推荐。2014年美国心房颤动患者管理指南中，详细介绍了左心耳封堵预防房颤患者血栓栓塞的临床证据，但未给予明确推荐。首次建议心脏外科手术的同时，可考虑行左心耳切除预防血栓栓塞（Ⅱb，C）。至此，左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞开始受到重视。
2014年CSPE左心耳封堵专家共识中，明确了左心耳封堵术的适应证和禁忌证。适应证：CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者，且同时具有下列情况之一：不适合长期口服抗凝者；服用华法林，INR达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；HAS-BLED≥3者。禁忌证：左房内径＞65 mm，经TEE发现心内血栓／左心耳浓密自发显影、严重二尖瓣病或心包积液＞3 mm；预计生存期＜1年；需华法林抗凝治疗除房颤外其他疾病的患者。
对于左心耳封堵预防卒中，国外已有多个RCT研究提示：经皮左心耳封堵成功率高，其预防卒中的效果优于华法林。Watchman?等左心耳封堵装置在欧洲已经批准用于临床，ACP中国已批准用于临床，国产LAmbre?封堵系统国内外正进行临床研究。截至2015年12月，全球Watchman?封堵装置植入已超过15,000台，超过55个国家与地区批准上市，2500例入组临床研究，每年近6000名患者随访。自2014年3月在中国上市以来，目前植入数量超过700例。2014年在中国14个省份、34家医院，共植入178例。2015年，在23个省、73家医院，共植入568例。手术成功率高达99％，其中围手术期并发症概率约1.5％（绝大多数为房间隔穿刺并发症）。
四、总 结
黄从新教授总结了房颤治疗的总体策略：首先是阻击战——通过导管消融治疗阵发性房颤，减少持续房颤发生率；其次是攻坚战——通过进一步研究提高导管消融的远期成功率；最后是攻心战——包括加强科学普及，提高医护人员和患者对导管消融治疗房颤的科学认知。强化导管消融治疗房颤作为一线治疗的概念。同时，也必须对适应证患者进行合理的药物治疗推荐和管理，并对有条件的患者推荐左心耳封堵术等新技术。
黄从新教授最后表示，虽然我国临床医师在房颤治疗中已经积累了不少经验，但是要做到非常规范、科学的治疗，还需进一步加强研究和实践，争取给患者带来更多获益。
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