黄从新教授：中国房颤治疗的现状和希望

编者按

近年来医疗界对房颤发生机制的认识逐步加深，在房颤的治疗策略方面取得了很大进步。与此同时，房颤新的问题与争论也亟待解决。2016 年 7 月 7～10 日，第十四届心房颤动国际论坛在大连隆重召开。

学术内容将继续聚焦心房颤动这一专业领域，贴合临床实践、把握学科脉搏、启迪科研思路，为各位同道提供心房颤动领域内最前沿、最深入、最实用的信息。

丁香园特派通讯员就本次大会房颤抗凝相关热点话题采访了国内知名权威专家，本期为您带来：湖北省人民医院心血管内科黄从新教授的专访，主题为中国房颤治疗的现状和希望。

丁香园：关于心房颤动的已知和未知这个话题，能否请您谈一下中国房颤抗凝的现状和我们所面临的挑战？

黄从新教授：流行病学调查显示我国有近一千万房颤病人。房颤的危害主要体现在两个方面。

一方面是心肌颤动本身对心肌、对供血所带来的危害。另一方面是由于心房颤动导致心房内血液流动不规则，增加了栓子形成的可能性，栓子形成后随血液流向全身，造成栓塞，导致脏器功能部分甚至完全丧失。

目前，我国的房颤抗凝存在两个突出的问题。一个问题是，大约 90% 的房颤病人根本没有接受抗凝治疗，这是极其危险的，会增加卒中的风险。另一个问题是，即使接受了抗凝治疗，也没有做到规范抗凝和长期抗凝。由于抗凝对于房颤患者来讲是一种非常好的治疗策略，能够使患者获益，减少卒中发生，因此我们要提高抗凝意识，关注规范抗凝，这需要医生和患者共同的努力。

丁香园：房颤抗凝有助于减少脑卒中发生。近年来，新型口服抗凝药物的出现给房颤抗凝带来了新的选择。您如何看待新型口服抗凝药物在房颤抗凝中的作用？

黄从新教授：有新必有旧，过去常用的旧的口服抗凝药物是华法林。到目前为止，依据很多的多中心临床研究，关于新旧抗凝药物我们主要得出了以下结论：首先，新型口服抗凝药的抗凝疗效不劣于或优于华法林；其次，新型口服抗凝药物的出血发生率比华法林低（图 1）；最后，新型口服抗凝药不需要常规监测 INR，明显提高了治疗的方便性。上述研究结论说明新型口服抗凝药是有优势的。

图1 III期研究荟萃分析提示，NOAC较华法林显著降低颅内出血风险

丁香园：新型口服抗凝药物达比加群和沙班类药物已经有很多研究发表，依据目前的研究数据，您认为这些药物对于肾功能的影响有哪些差异？

黄从新教授：对于重度肾功能不全来讲，我建议暂缓使用达比加群。不同 NOAC 对于肾功能不全患者的适用情况并不相同，对此指南中作出了明确推荐，建议大家依据指南，合理选择 NOAC 。

图 2 利伐沙班和达比加群的肾脏清除率

图 3 在肾功能恶化患者（定义为肌酐清除率从研究期间任何时间点筛查下降>20%），应用利伐沙班较华法林的卒中/全身性栓塞发生率更低

丁香园：老年人是一个特殊的人群，我国已经进入老龄化社会，我们对老年房颤病人的抗凝治疗也越来越关注。对于老年人，应当如何选择抗凝药物呢？

黄从新教授：随着年龄增长，人体会出现一系列的变化，包括血管脆性增加、弹性减弱、脏器疾病发生率增加、肝肾功能减退等。

考虑到上述情况，对于老年房颤患者的抗凝，我们一定要做好精准的个体化抗凝，主要体现在三个方面：首先，建议大家不仅要多读共识和指南，还要针对每一个老年人不同的个体情况，选择新型口服抗凝药；其次，要根据不同个体，选用适当的剂量；第三，要根据不同个体的具体情况，做好相应并发症的处理。老年人的抗凝治疗不能千篇一律，一定要个体化地去观察、去治疗。

正如近年来比较热的精准医疗所倡导的那样，一定要重视病人的个体情况。这涉及到整体和个体、一般真理和个体情况的紧密结合。所谓精准实际上就是针对个体而言，需要把个体的具体情况提炼出来，再据此制定相应的抗凝策略。

小结：正如黄从新教授所指出的，虽然抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略，但是目前中国房颤抗凝还有很多工作要做，我们不仅需要提高房颤的治疗率，还需要做到规范、长期抗凝，全面提升房颤抗凝治疗的量与质。

由于新型口服抗凝药物具有在疗效上不劣于或优于华法林，在安全性方面出血发生率更低，且不需要常规监测凝血功能的优势，因此在临床中的应用越来越广泛。

在具体抗凝药物选择上，既要考虑到指南的共性推荐，也要考虑到患者的个性化情况，真正做到精准的个体化抗凝。

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回复 房颤 ，即可查看《2016 年欧洲非瓣膜性房颤新型口服抗凝药指南更新》。

编辑：任杨源