【CICI2016】侯静波：易损斑块到破裂斑块——OCT所见对治疗的指导

编者按：

　　易损斑块是心脏事件的罪魁祸首。虽然我们现在对易损斑块有了一定的认识，但干预及预测手段仍苍白无力。具有较高分辨率的OCT则有望在此领域为我们带来新理念和新希望。第十三届心脏影像和心脏干预大会（CICI2016）上，哈尔滨医科大学附属第二医院的侯静波教授就OCT所见对易损斑块治疗的指导价值和意义作了专题讲座。

侯静波教授　

哈尔滨医科大学附属第二医院

易损斑块的OCT表现

　　动脉粥样硬化属于血管壁的疾病，造影检查只能了解管腔而无法反映管壁的斑块及其特性和稳定性等情况，因此，能提供有关动脉粥样硬化组成成分、斑块稳定性及有无破裂等方面的精确信息的OCT等腔内影像学技术就具有了重要的临床诊断价值。

　　易损斑块指的是易导致血栓形成或能快速发展为罪犯病变的所有斑块，并不等同于容易破裂的斑块。在急性冠脉综合征中，易损斑块主要包括破裂斑块、斑块侵蚀及钙化结节三大类型。对于易损斑块组织学特征的五大主要标准（活动性炎症、薄FCT伴大脂质核心、内皮剥脱伴表面血小板聚集、受损斑块和裂缝斑块及严重狭窄>90%）及六大次要标准（浅表钙化结节、正性重构、斑块内出血、内皮功能障碍、新生血管、滋养血管），OCT可定性定量地准确评价上述五大主要特征和次要特征中的浅表钙化结节及新生血管/滋养血管。

　　

易损斑块OCT所见的临床指导意义

　　OCT所呈现的大部分易损斑块的最突出特征为薄纤维帽脂质斑块（TCFA），纤维膜厚度≤65 μm，脂质核≥2个象限。至于OCT能否评价易损斑块巨噬细胞的浸润，目前仍尚存争论。从目前来看，OCT可对巨噬细胞的浸润做定性分析。OCT研究显示，罪犯病变斑块表面的巨噬细胞浸润可预测不稳定临床情况，具体来说巨噬细胞浸润密度越大，纤维斑块越不稳定。此外，斑块内微通道与斑块稳定性密切相关。病理研究提示，微通道与斑块内出血面积及体积的迅速扩大有关。OCT研究则提示，微通道数量与TCFA显著相关（微通道数量越多，TCFA发生率越高）；微通道数量还与斑块的正性重构呈正相关（微通道数量越多，正性重构的斑块越多）。另外，OCT还能观察到与斑块稳定性密切相关的胆固醇结晶，而胆固醇结晶与临床ACS表征密切相关。

　　就斑块容易破裂的部位而言，OCT研究显示易损斑块在最狭窄部位肩部FCT<90 μm处破裂；就进展而言，OCT相关研究发现斑块侵蚀、巨噬细胞浸润及TCFA均可促进易损斑块的进展（即不稳定斑块进展和引起临床事件的风险更高）；与非ACS患者相比，ACS患者斑块更容易进展。另外，研究发现，纤维膜厚度是斑块破裂的关键斑块特征，而大的斑块负荷及狭窄的管腔是破裂斑块引起事件的必要条件。因此，需要强调的是，并非所有的斑块破裂均可引起临床事件。至于易损斑块与狭窄程度的相关性，研究发现，虽然TCFA在狭窄程度较轻的病变中绝对数比较高，但在狭窄>70%的斑块中，易损斑块的比例最高，为36%。这就意味着病变狭窄程度越严重，TCFA的比例越高。由PROSPECT研究可见，斑块负荷≥70%、最小管腔面积小于4.0 mm²与TCFA并存时，易损斑块发生临床事件的风险最高。因此，总的来说，OCT对于我们判断哪些易损斑块仍容易破裂及哪些易损斑块我们需要进行处理具有重要的指导意义。另外，就易损斑块的临床干预而言，目前他汀治疗是唯一被证实对其具有稳定作用的干预措施。就他汀治疗易损斑块而言，OCT可评价他汀治疗对斑块的稳定作用。相关研究发现，他汀治疗可通过增加纤维膜厚度，减少斑块体积和脂质含量而稳定斑块。

（来源：《国际循环》编辑部）