《门诊》杂志现场报道
2016年西京国际心血管病论坛暨第21届西京－Mayo Clinic心血管病学新进展研讨会于今日在古都西安召开。会上，在高血压论坛的高血压并发症诊治现状专场，首都医科大学附属北京安贞医院吴学思教授就高血压与心衰为主题做主题演讲。
心衰是心脏疾病治疗的最终战场。Braunwald教授提出，21世纪心血管领域主要的两个问题即是心衰和房颤。从一些流行病学统计资料中可看出，心衰的发生率随着年龄增长而增长，且近年来总体患病率较二十年前增长很多。而导致心衰首位的原因是心梗，其次就是高血压。
一、高血压仍是我国人群死亡归因的首位危险因素
卫计委的一项1990～2013年死亡负担归因危险因素顺位变化资料中显示，1990年我国人群死亡负担归因危险因素第一位是高血压，到2013年，高血压仍居首位。在美国成人慢性心力衰竭诊疗指南中，为将心衰发展阶段分为A、B、C、D（见表1），说明心衰加剧是个不断发展的过程，因此要重视早期预防与干预，做到未雨绸缪。而高血压作为心衰的重要危险因素，又拥有庞大的人群，控制血压等重要危险因素，将会减少心衰死亡。
▼ 表1. 美国心脏病学会公布的心衰分级
有研究表明，血压每升高20／10 mm Hg，心血管死亡风险将加倍[1]。而降压能够带来心血管事件的减少，每降低10～12／5～6 mm Hg，心衰可减少50％。在老年人群中也是如此，针对80岁以上老年人的HYVET研究结果显示，将入组人群血压控制在150／90 mm Hg以下，可显著降低各种风险事件，其中心衰可降低64％。
二、高血压性心衰诊治与管理
左室肥厚是高血压发展到心衰过程中的重要环节。而与高血压密切关联的心衰主要包括两类，舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭。
舒张性心力衰竭诊断要点如下：①典型心衰症状和体征；②LVEF正常（＞45％），左心腔大小正常；③有左室舒张功能异常的证据；④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。该类型心衰诊断标准较难界定，应着眼于预防，有预防重于治疗的意识。治疗要点包括：①积极控制血压，舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即SBP＜130 mm Hg，舒张压＜80 mm Hg（Ⅰ类，A）；②控制AF心率和心律；③应用利尿剂，可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度（Ⅰ类，C）；④血运重建。有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑血运重建（Ⅱa类，C）；⑤逆转左室肥厚，改善舒张功能，可用ACEI/ARB、β受体阻滞剂等（Ⅱb类，C）；⑥地高辛无正性松弛作用，不推荐应用于舒张性心衰（Ⅱb类，C）；⑦如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。
收缩性心力衰竭较舒张性心力衰竭相比在临床上并不多见。其诊断要点主要包括：①左心室增大、左心室收缩期容量增加及LVEF≤40％；②有基础心脏病的病史、症状及体征；③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留等症状。
当代心衰治疗的关键是阻断神经内分泌系统和心肌重塑。近些年，神经激素的过度激活在心衰进展中占有重要位置，因此，应用RAS抑制剂和β受体阻滞剂可“切断”神经激素刺激这个枢纽，从而抑制左室重构，改善心肌功能，使得慢性心衰和收缩性心衰治疗得到革命化的改变。
对于治疗慢性心衰的药物，改善症状方面可通过使用利尿剂和正性肌力药物，改善重构和预后则通过应用RAS抑制剂和β受体阻滞剂。利尿剂是心衰的首选基础用药。ACEI仍是治疗心衰的基石，对此全球已达成明确共识，在各指南中均为Ⅰa类推荐。β受体阻滞剂尽管其降压地位受到质疑，但是在CHF治疗中仍是不可取代的一线用药。
三、高血压心衰防治要点小结
无论是高血压还是心衰的预防，优化健康合理的生活方式均具有重要意义。预防高血压患者发生或延缓其心衰进展，要尽早控制血压；对于伴舒张性心衰，应稳定控制血压，而伴收缩性心衰，严格按照收缩性心衰指南。
[1] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies[J]. Lancet,2002,360:1903-1913.
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