2016 年 9 月 8 日中华医学会第十八次全国心血管大会暨 2016 长安国际心血管病论坛在古城西安拉开帷幕，会上西安交通大学第一附属医院乌宇亮教授就难治性高血压（refractory hypertension，RH）诊治的相关问题进行了详细介绍。
国外定义
1. 2014 年 JSH 定义其为联合使用了 3 种不同的降压药仍不能将血压降到目标值。
2. 2013 年 ESH 定义为改变生活方式的同时联合使用利尿剂及另外两种降压药（盐皮质激素受体拮抗剂非必需）仍不能将血压控制在 140/90 mmHg。
国内定义
2013 年中国专家共识将 RH 定义为在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的可耐受的足量 3 种或 3 种以上降压药物（包括利尿剂）一个月以上血压仍未达标，或服用 4 种或 4 种以上降压药物血压有效控制，称为难治性高血压。
难治性高血压病因
1. 高龄、高盐、肥胖；
2. 单纯收缩期高血压；
3. 吸烟、饮酒、焦虑；
4. 长期服用导致血压升高药物；
5. 继发性高血压；
6. 慢性肾脏疾病、糖尿病；
7. ECG、心脏彩超证实 LVH；
8. 降压药物使用不合理。
肥胖与 RH 关系：越来越多的证据提示肥胖与胰岛素抵抗性高血压同难治性高血压与 CKD 相关、临床中应该更重视这一类人群的危险因素的控制。
阻塞性呼吸暂停与 RH 有研究显示，顽固性高血压患者通常伴有阻塞性呼吸睡眠障碍。国外指南中将继发性阻塞性呼吸睡眠暂停列为高血压主要原因。
RH 诊断
1. 正确进行诊室血压测量；
2. 动态及家庭血压监测，与诊室血压相互补充，使血压测定结果更接近真实。
RH 鉴别诊断
鉴别影响血压控制不良的原因，进一步排除假性 RH。
1. 血压测量方法不正确；
2. 治疗依从性；
3. 是否服用影响血压的药物；
4. 生活方式因素；
5. 是否存在高血压药物治疗不充分；
6. 寻找继发性高血压的线索；
7. 睡眠呼吸暂停综合征；
8. 原发性醛固酮增多症；
9. 肾实质病；
10. 肾血管性高血压；
11. 嗜铬细胞瘤等。
对怀疑有继发性高血压的患者进行相应的专科检查
1. 肾动脉超声和 CTA；
2. 肾上腺 CT；
3. 血浆醛固酮、肾素及其比值的测定；
4. 醛固酮抑制或激发试验；
5. 血、尿儿茶酚胺测定及碘 131 间位碘苄胍闪烁扫描示踪；
6. 皮质醇节律和地塞米松抑制试验；
7. 呼吸睡眠监测；
8. 必要时对患者进行精神心理评估。
RH 治疗
1. 非药物治疗 ：生活方式干预措施应当作为治疗的基础；
2. 药物治疗；
3. 手术治疗；
RH 药物治疗原则
1. 停用干扰血压的药物；
2. 正确使用利尿剂；
3. 合理地联合用药（需要联合大于等于 3 种不同机制降压药物）；
4. 尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压，晨峰血压以及清晨高血压，提供 24 小时持续降压效果；
5. 遵循个体化原则。
RH 治疗药物的选择
1. 高肾素及高交感活性患者——RASI（肾素血管紧张素系统阻断剂，即 ACEI/ARB） β受体阻滞剂；
2. 容量增高及 RAAS 低下的患者——钙拮抗剂 利尿剂；
3. 摄盐量大的患者在强调限盐同时，适当增加噻嗪类利尿剂的用量；
4. eGFR ≤ 30 mL/min/1.73m2 患者——袢利尿剂；
5. 非透析肾功能不全，由于 RASI 受限，应增加钙拮抗剂量；
6. 肥胖患者应增加 RASI 的剂量；
7. 以收缩压升高的老年患者钙拮抗剂加量。
药物调整的治疗方案
1. 增加药物的剂量，三联用药常规或双倍的可耐受剂量；
2. 使用利尿剂；
3. 正确的联合用药。
确认药物的依从性
1. 依从性差的原因：（1）医生未充分问诊频繁修改治疗方案，血压波动，患者不能耐受而停药（2）药物的不良反应使患者不能耐受，被迫停药和换药。
2. 改善依从性：（1）医生充分问诊，应用长效制剂，以有效控制夜间血压，晨峰血压以及清晨高血压，提供 24 小时持续效果；（2）注意合理的正确联合用药，以达到最大降压效果和最小副反应。
RH 手术治疗
肾动脉交感神经射频消融术：通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低神经活性的目的。
总结
1. RH 是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的诊断和有效的治疗至关重要。
2. 需要仔细甄别原发性原因与继发性原因。
3. ABMP 及家庭自测血压对于明确 RH 的血压水平至关重要。
4. 严格的生活方式干预可改善血压。
5. 合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压的关键。
6. 对药物控制无效者，介入性 RDM 和其他植入式的治疗方法可能是一种有效的治疗方法，但应严格选择适应证。
编辑 | 刘芳
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