[综述]逆转抗凝与严重出血时的治疗策略

抗凝是治疗、预防和减少复发性静脉血栓及非瓣膜性房颤患者卒中预防的基石，它能够减少急性冠脉综合征患者的复发性缺血事件与死亡风险。目前抗凝治疗的选择越来越多，因此医生需要更深刻的了解和掌握抗凝剂（华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、肝素、依诺肝素与氨甲环酸）、逆转剂与严重出血治疗策略的应用。

一、显著的临床急性出血

直接口服抗凝药（DOAC）相关的严重出血风险较低，然而也可能发生严重的致命性出血，例如颅内、脊柱内、眼内、腹膜后出血、肌肉与筋膜室综合征或血红蛋白下降>2g/dL（需要输血）。面对严重出血时，医生需要有积极的抗凝逆转剂和治疗策略。

二、出血管理

1、停用抗凝剂（知道半衰期），DOAC半衰期较短（5~17小时），提示非紧急情况下无需使用逆转剂；然而，发生致命性严重出血或行非选择性重大外科手术时则需要逆转策略；

2、控制活动性出血；

3、维持充足的体液、氧气与血液动力学供应；

4、必要时输注红细胞或启动大量输血协议；

5、血小板减少或接受抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、双嘧达莫或噻氯匹定）的患者考虑输注血小板；

6、进行常规的实验室检查：全血计数、基础代谢检查、肝功能检查与弥散性血管内凝血检查；

7、进行凝血检查。

三、抗凝逆转剂与严重出血治疗策略

发生严重出血时的抗凝逆转剂与治疗策略包括鱼精蛋白、植物甲萘醌（维生素K）、血液透析、口服活性炭、抗纤溶药物（氨甲环酸、加压素）、血液制品（浓缩红细胞[PRBC]与血小板）、凝血酶原复合物（PCC）与特定的逆转剂。图1所示为应用传统抗凝剂发生出血时的逆转策略。

图1

鉴于大多数医生对DOAC药物的理解和应用经验不足，作者们在图2中详细讨论了不同治疗选择的风险与获益。

图2

结论

医生需要及时有效的管理抗凝患者的严重出血。理解抗凝剂的临床特点并寻找治疗与逆转策略有助于医生有效的处理致命性的紧急情况。虽然医生们习惯使用维生素K、新鲜冰冻血浆和鱼精蛋白，但PCC的使用与未来解毒剂为改善严重出血患者的预后带来了希望。

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