在不具备PCI条件的医院或因各种原因使首次医疗接触至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI患者静脉内溶栓仍是好的选择。
病史
现病史
64岁男性,发作性胸痛12天。12天前上午9点,患者散步中突发胸痛,为胸骨后压迫样疼痛,伴出汗、头晕,无恶心、呕吐、黑矇、晕厥,持续不缓解。中午11点就诊于当地医院,行心电图检查示II、III、aVF、V3R~V5R、V7~V9导联ST段抬高0.1~0.4 mV(图1)(图2)(图3),诊断为急性下壁后壁右室心肌梗死,予溶栓治疗,约半小时患者胸痛明显减轻,中午12点胸痛缓解,收入院加强药物治疗。患者未再发作胸痛,日常活动体力无受限,4天前行超声心动图检查示LA 36 mm,LV 54 mm,EF 68%,左室舒张功能减低。现为进一步诊治入院。
图1
图2
图3
既往史
否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病病史。
个人史及家族史
吸烟40年,10~20支/日,否认饮酒嗜好。无猝死及早发心脑血管疾病家族史。
体格检查
P:67次/分,BP:132/72 mmHg。神志清楚,腹型肥胖,颜面无水肿,颈静脉无充盈。两肺呼吸音清,未闻及明显湿啰音。心前区无隆起,心界无扩大,心率67次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音。腹膨隆,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
患者入院后,完善相关检查:①cTnI正常;②NT-proBNP 245.3 pg/ml;③胸片未见明显异常;④超声心动图:LA 37 mm,LV 50 mm,EF 63%,左室舒张功能减低;⑤择期冠脉造影示:三支病变,LAD中段70%狭窄,LCX近段斑块,RCA近段80%狭窄、远段50%狭窄。于RCA近段置入2枚支架,过程顺利。
给予口服双联抗血小板聚集,扩冠,控制血压、心率,强化降脂药物治疗,患者未再发作胸痛。
讨论
问题1:急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的诊断标准?
专家解读
STEMI诊断标准:cTn>99th正常参考值上限(ULN)或CK-MB>99thULN,心电图表现为ST段弓背向上抬高,伴有下列情况之一或以上者:持续缺血性胸痛;超声心动图显示节段性室壁活动异常;冠状动脉造影异常。
推荐首选高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测,如果未见增高,应间隔1~2h再次检测,与首次检测结果比较,若增高超过30%应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测仍不能明确诊断而临床提示ACS可能,则在3~6h后重复检测。
STEMI患者的心电图表现:①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2~V3导联≥0.25 mV(<40岁男性)、≥0.2 mV(≥40岁男性)或≥0.15 mV(女性),其他相邻胸导联或肢体导联≥0.1 mV]伴或不伴病理性Q波、R波减低;②新出现的完全左束支传导阻滞;③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断。
问题2:STEMI患者在哪种情况下行溶栓治疗?常用溶栓药物有哪些?
专家解读
①对发病3h内的患者,溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似,建议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗;②发病12h内,预期首次医疗接触(FMC)至PCI时间延迟大于120 min,建议无禁忌证者宜溶栓治疗;③发病12~24h仍有进行性缺血性胸痛和至少两个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV,或血液动力学不稳定者,若无直接PCI条件,建议溶栓治疗是合理的。
常用溶栓药物种类及用法如(图4)。
图4
问题3:溶栓治疗的绝对禁忌证有哪些?
专家解读
①既往脑出血史;②已知脑血管结构异常(如动静脉畸形);③颅内恶性肿瘤;④3个月内缺血性卒中(不包括4~5h内急性缺血性卒中);⑤可疑主动脉夹层;⑥活动性出血或出血倾向(不包括月经来潮);⑦3个月内严重头、面部创伤;⑧2个月内颅内或脊柱手术;⑨严重未控制的高血压(收缩压>180 mmHg和/或舒张压>110 mmHg),对紧急治疗无反应。
问题4:溶栓治疗血管再通的间接判定指标有那些?
专家解读
①60~90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%;②cTn峰值提前至发病12h内,CK-MB峰值提前到14h内;③2h内胸痛症状明显缓解;④2~3h内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室传导阻滞,束支传导阻滞突然改善或消失,或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞,伴或不伴低血压。
在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI患者静脉内溶栓仍是好的选择;建议所有患者溶栓后尽早(24h内)送至PCI中心,溶栓成功3~24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。
病例提供:中国医学科学院阜外医院 吴永健
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