吴永健：看病例，学STEMI溶栓治疗

 在不具备PCI条件的医院或因各种原因使首次医疗接触至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者静脉内溶栓仍是好的选择。 

病史

现病史

64岁男性，发作性胸痛12天。12天前上午9点，患者散步中突发胸痛，为胸骨后压迫样疼痛，伴出汗、头晕，无恶心、呕吐、黑矇、晕厥，持续不缓解。中午11点就诊于当地医院，行心电图检查示II、III、aVF、V3R～V5R、V7～V9导联ST段抬高0.1～0.4 mV（图1）（图2）（图3），诊断为急性下壁后壁右室心肌梗死，予溶栓治疗，约半小时患者胸痛明显减轻，中午12点胸痛缓解，收入院加强药物治疗。患者未再发作胸痛，日常活动体力无受限，4天前行超声心动图检查示LA 36 mm，LV 54 mm，EF 68%，左室舒张功能减低。现为进一步诊治入院。

图1

图2

图3

既往史

否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病病史。

个人史及家族史 

吸烟40年，10～20支/日，否认饮酒嗜好。无猝死及早发心脑血管疾病家族史。

体格检查

P：67次/分，BP：132/72 mmHg。神志清楚，腹型肥胖，颜面无水肿，颈静脉无充盈。两肺呼吸音清，未闻及明显湿啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

诊疗经过

患者入院后，完善相关检查：①cTnI正常；②NT-proBNP 245.3 pg/ml；③胸片未见明显异常；④超声心动图：LA 37 mm，LV 50 mm，EF 63%，左室舒张功能减低；⑤择期冠脉造影示：三支病变，LAD中段70%狭窄，LCX近段斑块，RCA近段80%狭窄、远段50%狭窄。于RCA近段置入2枚支架，过程顺利。

给予口服双联抗血小板聚集，扩冠，控制血压、心率，强化降脂药物治疗，患者未再发作胸痛。

讨论

问题1：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断标准？

专家解读

STEMI诊断标准：cTn＞99^th正常参考值上限（ULN）或CK-MB＞99^thULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。

推荐首选高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测，如果未见增高，应间隔1～2h再次检测，与首次检测结果比较，若增高超过30%应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3～6h后重复检测。

STEMI患者的心电图表现：①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2～V3导联≥0.25 mV（＜40岁男性）、≥0.2 mV（≥40岁男性）或≥0.15 mV（女性），其他相邻胸导联或肢体导联≥0.1 mV]伴或不伴病理性Q波、R波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。

 问题2：STEMI患者在哪种情况下行溶栓治疗？常用溶栓药物有哪些？ 

专家解读

①对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，建议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗；②发病12h内，预期首次医疗接触（FMC）至PCI时间延迟大于120 min，建议无禁忌证者宜溶栓治疗；③发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少两个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定者，若无直接PCI条件，建议溶栓治疗是合理的。

常用溶栓药物种类及用法如（图4）。

图4

问题3：溶栓治疗的绝对禁忌证有哪些？

专家解读

①既往脑出血史；②已知脑血管结构异常（如动静脉畸形）；③颅内恶性肿瘤；④3个月内缺血性卒中（不包括4～5h内急性缺血性卒中）；⑤可疑主动脉夹层；⑥活动性出血或出血倾向（不包括月经来潮）；⑦3个月内严重头、面部创伤；⑧2个月内颅内或脊柱手术；⑨严重未控制的高血压（收缩压＞180 mmHg和/或舒张压＞110 mmHg），对紧急治疗无反应。

问题4：溶栓治疗血管再通的间接判定指标有那些？

专家解读

①60～90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%；②cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到14h内；③2h内胸痛症状明显缓解；④2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞，束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。

本例提示

 在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者静脉内溶栓仍是好的选择；建议所有患者溶栓后尽早（24h内）送至PCI中心，溶栓成功3～24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。

病例提供：中国医学科学院阜外医院  吴永健

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