8月27日，在意大利罗马召开的欧洲心脏病学会（ESC）2016年会上，ESC联合欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）发布了最新版血脂异常管理指南。这是继2011年版血脂管理指南发布后的首次更新，备受关注。
10月14日，“心在线”承办的第27届长城国际心脏病学会议“第一直播间”迎来了四位重要嘉宾。在北京大学第三医院祖凌云教授的主持下，中南大学湘雅二医院彭道泉教授、中山大学第一附属医院董吁钢教授、首都医科大学附属北京同仁医院史旭波教授，围绕新版欧洲血脂管理指南，进行了一次有深度的圆桌对话。
新指南解读和讨论环节，指南制订委员会专家首先指出，反对“胆固醇学说”的声音很大。随着近来美国居民膳食指南取消之前版本中推荐的每日<>
会场上，指南制订专家们从动物实验、流行病学调查、人类基因学研究、病理生理机制、非药物治疗、临床试验等角度，用一系列证据有力地捍卫和倡导了降LDL-C对防治心血管病（CVD）的重要性。实际上，血胆固醇与动脉粥样硬化已呈现明确的因果关系。如果血胆固醇≥10mmol/L，在儿童时期就会发生动脉粥样硬化，甚至心肌梗死。从流行病学角度，如果一个国家、地区人群的平均胆固醇水平高，则其冠心病、心血管事件的发生率就高。动物试验早在1913年就证实了这一观点。
对于因果关系，最有力的手段是干预。大量关于他汀类药物的研究证实，降低LDL-C水平，冠心病风险明显下降。非他汀类药物，如胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂，也能降低心血管事件，说明降低胆固醇是控制动脉粥样硬化的关键。他汀降脂以外的抗炎作用也能对抗动脉粥样硬化。非药物治疗的脂蛋白分离技术，也能明显降低高胆固醇血症患者的动脉炎。所以，动脉粥样硬化的根源还在胆固醇。新指南支持“胆固醇学说”，再次强调胆固醇与动脉粥样硬化的因果关系，为治疗指明了方向。
新指南坚定不移地捍卫“胆固醇学说”。胆固醇是动脉粥样硬化的主要因素，但以什么为治疗靶标，不同指南还是有所争议。
体内四种脂蛋白中，LDL-C颗粒非常小，极易储留在血管壁，造成动脉粥样硬化，因此LDL-C是首要靶标。除此以外，乳糜微粒及其残粒、极低密度脂蛋白（VLDL-C）也有致动脉粥样硬化的能力。因此，我们推荐非HDL-C和载脂蛋白B（Apo B）作为次要指标。但结合临床使用习惯、证据积累和我国现状，仍然把LDL-C作为首要靶标。其他靶标，包括甘油三酯、HDL-C也可以提供危险分层的信息，但不作为治疗目标。我本人也非常支持以LDL-C作为首要靶标。
关于目标值，我要谈两点。第一，欧洲新指南不认可2013AHA/ACC指南取消胆固醇目标值的作法。专家组认为，美国AHA/ACC指南仅纳入随机对照试验（RCTs），但并没有一项RCT研究支持所有高危患者无论基线LDL-C水平如何均使用高强度他汀。应该整合来自不同方法的多种结果，如基础科学、临床观察、遗传学、流行病学、对照试验等，这将有助于理解CVD潜在原因和预防方法。第二，新指南认为，每一个体的LDL-C对饮食及药物治疗的反应性不同，总体心血管风险必须个体化，这就需要设定具体的目标值，同时也可以有助于医生和患者之间的交流。因此，新指南明确指出，不仅要设立目标值，而且强调，LDL-C降低越多，心血管风险下降越大。
欧洲新指南提出，以他汀为主要药物，根据患者危险分层来设定不同的目标值。对于极高危患者，LDL-C的目标值设为<1.8mmol><2.6mmol><3.0mmol>
截止目前，所有他汀的研究都是固定剂量相比安慰剂或大剂量相比小剂量，论证了他汀降低心血管事件和大剂量比小剂量更能降低心血管事件，但这些试验都没有设定具体目标值。在缺乏直接证据的情况下，通过事后分析发现LDL-C降到1.8mmol/L（70mg/dl）可能是潜在的目标值，达到这个目标与不同人群的基线LDL-C水平相关，不同人群为达标降低的幅度是不同的。
欧洲新指南的关于降幅的含义与既往指南不同：以极高危患者为例，既往指南对于LDL-C目标值的设定推荐为<1.8mmol><1.8mmol><1.8mmol><1.8mmol>
关于下降50%的证据，JUPITER研究提供了一级预防证据。受试者中位基线LDL-C水平为108mg/dl，每天服用20mg瑞舒伐他汀或安慰剂。服用瑞舒伐他汀的人群，46.3%的患者LDL-C降幅≥50%，42.8%的患者LDL-C降幅＜50%，10.8%的患者LDL-C未降低甚至升高；以上三组首次心血管事件的发生率分别为4.8、6.7和9.2/1000人-年。二级预防最直接的证据是近期发表了一项关于强化他汀的荟萃分析，把LDL-C基线<70mg l和="">70mg/dl做对比，发现基线低于70mg/dl人群LDL-C下降≥50%比<>
欧洲新指南认为，LDL-C降低越多，心血管风险下降越大。对于大家担心降的这么低安全性如何，我们可以从流行病学研究结果看到，新生儿的LDL-C水平约为30mg/dl，生命体征是稳定的，不影响正常生命活动。
其次，基因突变特殊人群的LDL-C很低，全球最低的一位40多岁人士LDL-C水平才14mg/dl，但并未影响其健康。
从治疗领域来讲，JUPITER研究亚组分析了4000多例患者，其中有一半LDL-C降的低于70mg/dl，还有一部分接近40mg/dl，这些患者在副作用、预后、其它疾病的表现方面与其他人群并无差异。
为了LDL-C达标，他汀应逐渐加大剂量至最大推荐剂量或最大耐受剂量。如果他汀不耐受，则使用依折麦布或胆酸螯合剂，或以上药物联用。如果不达标，推荐他汀联合胆固醇吸收抑制剂，也可以考虑他汀联合胆酸鳌合剂。对于极高危患者，如果最大耐受剂量的他汀联合依折麦布后，LDL-C仍然较高，或他汀不耐受，可以考虑PCSK9抑制剂。在临床工作中要根据患者具体情况，结合对他汀的敏感性灵活选择用药方案。
其他热点就是指南反复强调的预防和生活方式调整，包括调整能量摄入，控制体重，多进食水果、蔬菜、谷类等健康食品，多运动，少饮酒等。现代人生活节奏过快，生活方式调整很难实现，我们还需要加强宣传。
新指南延续了2011年指南的总体心血管风险评估，强调防治CVD应该针对其总体心血管风险。基于大规模有代表性的欧洲队列研究证据，新指南仍然推荐使用SCORE评分进行风险评估。风险评估原则是，对于确诊的CVD、1型或2型糖尿病、慢性肾病患者，自动就归于极高危或高危，无需再使用风险评估模型。对于其他人群，则使用SCORE评分进行风险评估。
新指南扩大了极高危人群的范畴，包括（1）经无创或有创检查确诊的CVD人群，包括陈旧性心肌梗死、急性冠脉综合征（ACS）、冠脉血运重建以及其他血运重建、卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉疾病及检查中发现明显斑块；（2）糖病合并靶器官损伤人群，如蛋白尿等，或伴有吸烟、高血压、血脂异常等重要危险因素；（3）严重的慢性肾病人群（GFR<30ml>
编辑 梁绪┆美编 王春涛┆制版 崔凤娟
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