PCI患者的双联抗血小板治疗是临床不可避免的话题，尤其是双联抗血小板治疗时间具体应持续多久，一直是临床讨论的热点话题。《门诊》杂志特别邀请首都医科大学附属北京安贞医院李全教授结合其进行的相关研究，深入探讨应如何优化PCI患者术后的双联抗血小板治疗。
INTERVIEW
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《门诊》
亚洲ACS患者抗栓治疗管理模式的长期随访（EPICOR Asia）研究2年结果显示，非致死性ACS患者出院2年后的死亡率及心血管事件发生率仍值得关注。在您看来，PCI患者术后的长期管理应遵循怎样的原则？
李全教授
西方相关研究显示，PCI患者术后5年内风险都是持续存在的。亚洲EPICOR Asia研究2年结果显示，非致死性ACS患者出院2年后的死亡率及心血管事件发生率居高不下，所以需要关注PCI术后的长期管理。目前临床上对于PCI患者术后的长期管理，一般都是遵循相关指南进行。个人认为，指南是共性的，针对不同患者，临床实践中最好是根据患者的具体情况，进行个体化治疗。PCI患者的双联抗血小板治疗是不可避免的话题，双联抗血小板是冠心病患者支架植入后的常规抗栓治疗方案。目前指南推荐药物洗脱支架置入术后双联抗血小板治疗应持续6～12个月或者至少12个月。依个人经验看，若要将PCI患者术后的长期管理做到精细化，则需通过出血与缺血的风险评分来判定。根据评分结果判断患者属于哪种类型（低危、中危或高危），进而为患者制定合适的抗栓治疗方案。对于缺血风险高危、出血低危的患者，建议选择抗血小板作用较强的药物。而对于出血风险比较高或一些简单病变的患者，建议抗栓治疗的时间可以短些。
《门诊》
在您看来，哪些患者需要强化抗栓治疗？你认为复杂病变患者的抗栓治疗与简单病变患者相比，有哪些异同点？
李全教授
临床实践中，应用各种评分系统来指导冠心病患者的治疗具有较好的作用。尤其是对于冠脉病变复杂程度的评分，指导临床实践具有非常重要的价值。我们做了相关的数据分析，结果发现病变复杂程度高的患者，缺血风险也高，因此，对于此类患者就需要强化抗栓治疗，且强化抗栓治疗后，患者的获益也更明显。
受此分析结果启发，我们进行了一个小范围的回顾性分析研究，目的是探讨冠心病患者置入药物洗脱支架术后其靶病变特点与患者远期预后的关系。在研究中，根据支架置入的冠状动脉病变特点定义复杂冠状动脉病变组和简单冠状动脉组。其中复杂冠状动脉病变组主要包括左主干病变、分叉病变、开口病变、CTO病变及小血管病变等5类，其他均为简单冠状动脉病变组。主要研究终点为PCI术后一年以上的远期不良事件的复合终点（包括全因死亡、非致死性心肌梗死、支架血栓、再次血运重建和脑卒中）。基线资料显示，与简单病变组患者相比，复杂病变组患者置入支架的冠状动脉病变的ACC积分、病变个数、B/C2型病变明显升高，在支架长度、支架个数及支架重叠构成比上均高于简单病变组。结果显示此类患者的停用抗双联抗血小板治疗后的预后差，不良心血管病事件比例升高。由此可见，冠心病患者的远期不良预后与置入药物洗脱支架的靶冠状动脉病变特点具有一定相关性。
《门诊》
根据您的研究结果，您认为针对复杂病变患者的双联抗血小板治疗方案应如何制定？在抗血小板药物的选择方面有哪些考虑？
李全教授
双联抗血小板是冠心病患者支架植入后的常规抗栓治疗方案，但是对于双联抗血小板12个月后如何调整抗血小板治疗方案还存在争议。一些研究的亚组分析显示根据冠状动脉病变特点调整双抗治疗时程无明显获益。但是，也有研究显示左主干病变或前降支近段病变行支架置入后超过12个月双抗治疗可以使冠心病患者的净获益增加。这些研究结果不一致显示药物洗脱支架植入后的冠心病患者的双联抗血小板治疗时程不能一刀切，需要进一步研究，冠状动脉病变特点在一定程度上影响抗栓治疗方案选择和持续时间。
个人认为，双联抗血小板治疗时间进行12个月是标准治疗，12个月后是否继续使用双抗药物则属于个体化治疗。如果患者的PCI符合我们定义的复杂病变，基于我们自己的研究，而且无明显药物相关不良反应，这些患者的双联抗血小板治疗时间都大于12个月。若患者情况耐受，建议服用阿司匹林＋替格瑞洛12个月，12个月后再根据患者的具体情况选择合适的双抗药物。
《门诊》
您认为新型抗血小板药物替格瑞洛在临床应用的有效性及安全性如何？请分享一下您在这方面的应用经验。
李全教授
新型抗血小板药物替格瑞洛在抗血小板治疗方面具有先天优势，其为非前体药物，不需要肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用；与P2Y12受体可逆结合，停药后其抑制血小板作用随血浆浓度的降低而减弱；其作用效果不受人群的CYP2C19基因功能的影响，降低支架血栓，降低复合终点同时不增加主要出血。由于氯吡格雷反应的差异性不仅表现为不同个体反应的不一致，而且更重要的是即使是同一个体，其血小板活性抑制程度亦会随时间的变化而变化，具有不确定性。因此，在PCI围手术期时应用替格瑞洛，保驾护航作用更明显。ATLANTIC研究亦证实，替格瑞洛尽早使用显著降低确定的支架血栓风险。ESC指南指出，替格瑞洛是唯一被证实在阿司匹林基础上，进一步降低ACS患者1年心血管死亡率的口服抗血小板药物。替格瑞洛自2012年11月在中国获批，已得到了中国STEMI、NSTE-ACS、PCI指南的推荐。
医师简介
李全
首都医科大学附属北京安贞医院
副主任医师、医学博士
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