疝和腹壁外科微创手术新认识
唐健雄
中国实用外科杂志 2015 Vol.35(11) : 1145-1149
在疝和腹壁外科领域，腹腔镜疝修补手术是微创手术的概念受到了极大的挑战，而且此论点在腹股沟疝和腹壁切口疝的治疗上具有明显的不同。腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）仅应视为一种手术方法，而非微创手术。LIHR 须采用全身麻醉，具有更多的分离、更复杂的操作、更长的手术时间，且严重并发症发生率更高；而开放手术可在局麻下实施，具有更少的分离、更简单的操作、更短的手术时间以及更低的严重并发症发生率。虽然LIHR 术后病人相对能更早地恢复工作，术后慢性疼痛和切口感染发生率也相对更低，但其是微创手术的观点并未被广大医生所赞同。腹腔镜切口疝修补术（LIVH）已被证明是腹壁切口疝病人安全、有效及合理的选择。LIVH 手术创伤小、手术时间短，术后疼痛轻、恢复快、复发率低，而且切口并发症和补片感染的发生率均很低，住院时间及恢复正常工作生活的时间均明显缩短，术后早期生活质量明显高于开放手术。LIVH应成为腹壁切口疝手术的首选。总之，腹腔镜手术在腹股沟疝修补手术中微创的优势不明显，甚至被认为创伤更大，但在腹壁切口疝及其他腹壁疝的治疗中优势巨大。
微创；腹腔镜；腹股沟疝；腹壁疝
中图分类号：R6 文献标志码：C
微创外科发展到今天已经奠定了其在整个外科领域的地位。近30年来，腹腔镜技术的快速发展使普外科的绝大部分手术可以在腔镜下完成，其确实体现了手术创伤小、术后恢复快、手术并发症少等微创外科理念。因此，目前腹腔镜手术似乎成为了微创外科的代名词，或者说在一个狭义范围内腹腔镜技术即可视为微创手术。但在疝和腹壁外科领域，腹腔镜疝修补手术是微创手术的概念却受到了极大的挑战，而此论点在腹股沟疝和腹壁切口疝的治疗上具有明显的不同。
1 微创外科概念在疝外科领域的争论
关于腹股沟疝修补中腹腔镜手术与开放手术相比是否为微创手术，目前大多数观点认为，腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）只能算作是一种手术方法，而非微创手术。LIHR 须采用全身麻醉，需要更多的分离、更复杂的操作、更长的手术时间，且严重并发症发生率更高；而开放手术可在局麻下实施，其分离更少、操作更简单、手术时间更短以及严重术后并发症发生率更低。尽管LIHR 术后病人相对能更早的恢复工作，其术后慢性疼痛和切口感染发生率也相对更低，但其是微创手术的观点并未被广大医生所赞同。尤其错误的是，少数外科医师在推荐术式时刻意强调LIHR是微创手术［1］。
在疝外科领域，腹腔镜手术应用于切口疝、造口疝、食道裂孔疝及其他一些腹壁疝和腹外疝，已经被绝大多数外科医师确认是一种微创手术，明确显示出了微创外科的理念和优点［1］。
应用腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝已经有了30 多年的历史。在德国、法国和瑞典等国家腹腔镜腹股沟疝修补手术已经占所有疝修补手术的30%［2］。其在我国的发展也非常迅猛，部分医院腹腔镜腹股沟疝修补手术已经占据主导地位，手术量接近或超过了每年1000 例，而且仍在不断推广普及。随着技术、器械和材料的不断更新，腹腔镜技术已延伸到了切口疝、腹壁疝、腰疝和造口旁疝等修补手术。
目前，疝和腹壁外科的发展强调治疗的规范化。2014 年，《欧洲成人腹股沟疝诊疗升级版指南》将开放的Lichtenstien 手术和LIHR［包括经腹腹膜前修补术（TAPP）和全腹膜外修补术（TEP）］列为原发性腹股沟疝的首选治疗方案，并强调了LIHR 比开放手术需要更长的学习曲线，同时提到TEP 比TAPP 的学习曲线更长［3］。我国《成人腹股沟疝诊疗指南（2014 年版）》同样将Lichtenstien 手术和LIHR 建议为原发性腹股沟疝的首选治疗方案，不同的是依据我国目前的医师教育状况，TAPP被作为首选术式［4］。此外，特别建议LIHR 作为开放手术后复发性腹股沟疝病人的首选治疗方案，因为可以避开前次的手术入路，减少创伤，尤其是减少某些重要结构的损伤，如输精管和精索血管。在减少创伤的情况下可更精准地修补疝。这是LIHR的巨大优势。
2009 年《欧洲腹壁切口疝的分型和治疗指南》［5］和我国《腹壁切口疝诊疗指南（2014 年版）》［6］指出，腹腔镜切口疝修补术（laparoscopic incisional and ventral hernia repair，LIVH）已被证明是腹壁切口疝病人安全、有效及合理的选择；一些前瞻性的研究显示，腹腔镜手术具有更低的复发率，虽然这有待进一步证实，但至少复发率不高于开放手术；补片感染发生率明显低于开放手术；病人住院时间和术后返回工作岗位的时间均明显缩短，术后早期生活质量明显高于开放手术。因此，LIVH 应作为腹壁切口疝手术的首选［7］。
LIVH 值得重视的问题有：（1）术前评估。①有无腹腔内手术史是评估病人是否能采用该术式的主要因素。②须考虑人工气腹对术中心肺功能的影响。③肥胖病人可能更应实施LIVH。应考虑中转开腹的问题，如腹腔内状况复杂、器官损伤、腹壁组织移位造成腹壁功能缺失等。（2）外科急腹症和来源于腹腔内的感染是LIVH 的相对禁忌证。（3）手术（如胆囊切除术、胃折叠术）后进行修补时必须慎重，应考虑使用大网孔轻量型聚丙烯补片或生物修补材料。（4）手术均须采用全身麻醉，以期达到腹壁满意的松弛程度。（5）必须选择不会造成严重粘连的材料。（6）尽可能关闭腹壁的筋膜缺损，如采用直接缝合关闭或组织结构分离技术。（7）补片的大小应超过各方向测量值6 cm，也有外科医师认为超过缺损边缘5 cm。（8）当术中损伤肠道造成污染时，可采用轻量型大网孔的补片或生物补片；但当污染严重时可再选择时机进行修补。须明确，目前LIVH 术后严重并发症发生率和病死率仍高于开放手术［7］。
2 腹腔镜疝修补发展历程
1979 年，Fletcher 医生首次尝试使用腹腔镜技术治疗腹股沟疝，其应用腹腔镜高位结扎关闭疝囊颈。1982 年，Ger 医生首先在腹腔镜下放置夹子（Miche）夹住疝囊颈，该例病人术后随访3 年未见复发。Ger 继续报道了用“herniostat”仪器在猎兔犬关闭疝囊颈部，试验结果令人满意；同时，还探讨了腹腔镜腹股沟疝修复术的潜在优势：（1）穿刺代替常规切口。（2）微创切割。（3）精索损伤和缺血性睾丸炎的发生率降低。（4）膀胱损伤少见。（5）神经痛的发生率降低。（6）可门诊手术。（7）可行疝囊超高位结扎。（8）术后不适少、恢复快。（9）同时可行腹腔镜诊断。（10）可行双侧腹股沟疝的诊断和治疗。该报道认为，LIHR 的这些潜在优势和进展将作为一个可持续发展的手术方法被广泛用于腹股沟疝的治疗［2，8］。
1989 年，妇科医师Bogojavalensky首次使用人工生物材料在腹腔镜下修补腹股沟疝和股疝。其在女性斜疝病人治疗中放置聚丙烯网片，缝合关闭内环颈部。Popp 在行子宫肌瘤切除术的同时修复了直疝，并指出补片的覆盖范围须大于解剖缺损本身，且腹膜内腹股沟疝的修复可能并发粘连，建议采用腹膜外方式。
1990 年，Schultz 在腹腔镜下放置2 或3 片聚丙烯补片（2.5 cm×5 cm）覆盖于缺损的部位。这可能是最早的TAPP。尽管早期报道手术成功，但其复发率约15%~20%。上述方法应用解剖结构的特点让外科医师很感兴趣［2］。
腹腔内补片置入术（IPOM）采用了类似的概念，Salerno 等在猪模型上成功试验了这种修复手术，并将该技术应用在临床实践中。Toy等报道了使用IPOM 进行疝修复，但TAPP 和IPOM 这两种方法均须进入腹腔。1991 年，Popp 在描述TAPP 中指出，在经腹壁切开腹膜时，应先将腹壁与腹膜分离开，用皮下注射器注射生理盐水至前腹膜间隙，以开辟一个腹膜前间隙，并在此间隙中进行操作。这个早期的概念引发了以下想法，即整个手术操作可以在腹膜前间隙完成，而无须进入腹腔。
1992 年，Dulucq 医生首次施行腹腔镜下不直接进入腹腔的腹股沟疝修补术。1993 年，Phillips和Arregui 分别描述了无须切开腹膜修复腹股沟疝的方法，即通过腹腔镜在直视下完成腹膜前间隙的游离，然后用腹腔镜在腹膜前间隙完成修复过程，称为TEP。TEP 与TAPP 的方法基本相同，但损伤腹内器官的风险更低［2］。
目前，大多数腹腔镜腹股沟疝修补术均是通过TAPP 或TEP 的方法进入腹膜前间隙，植入合成的聚丙烯修补材料。Ger 当年期待的目标已经实现了。
1991 年，临床尝试采用腹腔镜技术修复腹壁切口疝，LeBlanc等［9］最初报道了5 例病人植入ePTFE 生物材料，这些病人在随访的7 年内没有复发。其使用Box-type 钉枪固定补片，无须缝合，而缝合仅用于定位补片。Park 改进了巨大腹壁疝修补的方法，利用Keith 针穿引的prolene 缝线，经全层腹壁将ePTFE或Prolene 补片固定于腹壁内侧，补片与腹壁的重叠2 cm。Holzman 植入Marlex 补片超过缺损边缘，与正常筋膜边缘外的重叠有4cm，在腹腔镜下用钉枪固定。通过比较开放和腹腔镜修补术发现，腹腔镜修补术后并发症发生率低、恢复快、复发率低［2］。已发表的最多病例的研究报道也证实，LIVH 是一种可推广的手术方法，并具有极好的治疗效果［10］。此后，LeBlanc 等［9］发表的远期随访结果证明此类手术如能采用下列原则，则是一种可以一直被选择的手术方法：（1）人工材料至少重叠5 cm。（2）螺旋钉保持1.5~2.0cm的间距。（3）全层缝合固定的间距保持在5 cm。
我国自2000 年逐步在疝和腹壁外科领域开展腹腔镜手术，目前已有单中心>10 000 例的临床经验。腹股沟疝手术中腹腔镜手术占30%以上的医院逐步增加，有些医院可达90%。腹腔镜腹壁疝（包括切口疝）手术的比例也逐步增加，尤其是该技术已衍生出了开放-腹腔镜的杂交手术，结合了开放和腹腔镜的优点，使手术更方便，手术时间进一步缩短，最重要的是明显减少了严重并发症（如肠穿孔等）的发生。更加值得关注的是，腹腔镜手术已经逐步应用在另外一些复杂疝，如造口旁疝、腰疝、食道裂孔疝等，取得了很好的近期疗效，但远期还须保持随访，以获取更长期的随访资料。
3 LIHR的优劣
LIHR 成功运用于临床，甚至在世界许多地区成为首选术式。但这一术式仍然难以成为所有腹股沟疝修补的标准术式。目前，在欧洲似乎有一种趋势，即仅对双侧疝和复发疝（前次为开放手术）进行腹腔镜修补。然而，采用何种手术方式均必须考虑以下几点：（1）病人的意愿。（2）外科医师的培训。（3）外科医师保持其良好技能水平［11］。
统计数据表明，LIHR 术后并发症发生率并不高于开放手术，但在严重并发症发生率方面差异存在统计学意义［12］。
LIHR 须全身麻醉，其所用设备昂贵，费用更高，这是无可争辩的事实。但腹腔镜手术病人可更快地恢复日常活动和工作，这种早日回归社会所产生的经济效益，似乎使LIHR 手术总费用低于开放手术。而手术医生丰富的腹腔镜手术经验是费用下降到与开放手术相近水平的最主要原因［2，12］。
腹腔镜（微创）手术病人术后疼痛更轻，例如，在跑步机上进行行走测量（一种恢复体力工作的测量法）来比较开放和腹腔镜疝修补，发现腹腔镜疝修补术后早期恢复优于开放手术［13］。
目前，世界上大多数疝外科中心的趋势为，LIHR 一般用于于双侧和复发腹股沟疝，治疗效果良好。一些研究报道中，与开放手术相比，腹腔镜手术没有复发，但也有研究发现腹腔镜双侧疝修补术后复发率为0.6%。LIHR 治疗原发疝的效果亦较好，Eklund等［13］报道7 年疝复发率为0.6%。
在欧洲共识会议上，总计有60 多项临床实验报告，包含12 500 多例病人，得出结论为：腹腔镜腹股沟疝修补术后疼痛更轻，恢复到正常活动更快，但手术时间更长，费用更高，而且可能增加发生罕见并发症的风险。另外，欧洲疝实验协作组完成的所有随机临床试验经荟萃分析发现，LIHR术后慢性疼痛和麻木感更轻，而复发率与开放补片修补手术相近。尽管经验丰富的疝外科中心医师对上述某些结果可能存在异议，但这些结果与目前的文献高度一致［2，12］。
选择TAPP 还是TEP 目前仅与个人偏好相关。对于有经验的医师，两种方法在临床上中转开放率、并发症发生率和复发率、住院时间、血肿发生率、手术时间、恢复到正常活动时间等方面的差异无统计学意义。非随机研究报道了TAPP 手术戳孔疝或内脏损伤发生率高于TEP［12-13］。
4 LIVH的优势
美国每年约有20 万例腹壁疝手术，我国每年至少也有10万例以上的腹壁切口疝手术［2，14］。这种常见疾病有很多种治疗方法，每种方法又包含许多对修复成败起重要作用的关键技术。LeBlanc等［9］于1993 年率先报道了LIVH，其正是在这些不断优化以改善整体预后的技术上建立起来的。
LIVH 应该由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医师进行。手术方法也在不断变化，例如使用腹腔镜技术完成组织结构分离等。而且，随着材料学和器械设备的发展，将会有更多的新技术出现，例如，通过最少的皮瓣分离来关闭肌筋膜缺损，同时降低了切口疝的术后并发症发生率和复发率［15-16］。
虽然腹壁疝单纯缝合修补术仍在应用，但已被证明具有54%~63%的复发率。而开放修补术的复发率为10%～30%。虽然有报道指出开放修补术与LIVH 的复发率相同，但其他多个研究表明在降低复发率方面LIVH 更具优势。在术后切口并发症发生率、住院天数和发现隐匿疝等方面，LIVH已被证明优于开放修补术［15-16］。
在过去的10 年中，大量的文献比较了开放手术和LIVH的疗效，大多数腹腔镜修补手术在对照试验中均遵循了LIVH 的基本原则，包括Carter等［15］报道的3 cm 或更大范围的补片重叠覆盖，经腹壁缝合结合疝钉的双重固定等。而开放修补术由于方法不一致，在复发率方面难以和LIVH 进行真正的比较［16］。
LIVH 和开放手术的平均手术时间分别为87.0min 和91.5 min，许多对照试验报道在手术时间上两者差异无统计学意义；但仍有一些研究表明二者差异有统计学意义，与开放手术相比，LIVH的手术时间平均长12 min。这种不一致很有可能与开放手术缺乏技术标准以及早期报道中LIVH的学习曲线较长有关［15］。
LIVH 已证明具有术后住院时间短、切口和补片感染发生率低等优势。LIVH 常见的并发症是血清肿，因无需特殊处理、临床意义不大而常被忽略。须手术干预的血清肿报道极少［15］。
LIVH 术中常须分离粘连，大范围的粘连松解会产生一个可怕的并发症即肠管损伤。损伤可以是继发于锐性或钝性分离所致的直接撕裂，这样的损伤往往易被忽视。Carter 等［15］报道，3925 例LIVH 肠管损伤的发生率为1.8%，其中约18%的损伤术中未被发现，病死率增至7.7%。术中如发现肠管损伤则必须修补，然后决定是否继续进行疝的修补。传统的观念是不能使用补片修补，但越来越多的建议是，可以考虑使用似乎可耐受感染的轻量型补片。肠管损伤后一期缝合修补有很高的复发率，许多专家建议不进行一期修补，而于数天后再次手术进行补片修补。生物补片可用于污染区域疝的修复，在这种情况下也可使用［15］。
LIVH 和开放修补术的总费用和手术时间基本相同。LIVH的住院时间短，术后病人恢复更快，但设备费用高。在总住院费用和术后费用上LIVH略低［15，17］。
5 结语
与开放手术相比，腹腔镜疝修补的技术要求更高。其优点为术后疼痛更轻、伤口并发症发生率更低、恢复到正常活动更快、慢性疼痛和麻木更少。病人个体的得益可扩展为社会层面上的优势，因为这些病人能够更快恢复工作。许多外科医师发现，腹腔镜疝这项技术对于双侧疝和复发疝更有益。这些优势须与增加的费用和学习曲线中高复发率相平衡。多个大样本的随机对照试验对腹腔镜疝修补进行了评价，证明LIHR 是腹股沟疝的有效治疗方法［18-19］。
LIVH 已被证明是腹壁切口疝安全、有效和合理的选择。某些前瞻性研究显示，LIVH 具有更低的复发率，目前普遍认为即使LIVH 没有象这些研究报道的那么好，但其复发率至少不会高于开放手术，而且切口并发症和补片感染的发生率均很低，住院时间缩短。开放手术后约有10%～20%的病人发生切口疝，LIVH 已成为这部分病人的首选治疗方法［15-16］。
腹腔镜疝修补手术并不等同于疝修补的微创手术，但其确实有微创外科的特点，在腹股沟疝修补手术中这种优势不明显，甚至被认为创伤更大。但在腹壁切口疝及其他腹壁疝的治疗中优势巨大。
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（2015-08-20收稿）
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