创伤性腕部轴向骨折与脱位是指腕骨轴向分离（可伴有腕骨骨折且骨折块参与轴向脱位）伴相应掌骨移位，导致手横弓结构紊乱，即正常腕横弓和掌横弓的连续性中断，手掌变扁、宽，腕骨及掌骨间不稳定，可伴有手指的旋转畸形。多见于病例报告，常采用手术治疗创伤性腕部轴向骨折与脱位不仅有骨与关节结构的紊乱，而且伴有皮肤、神经、血管、肌腱和肌肉等软组织的广泛损伤。本文回顾性分析2004年1 1月至201 3年9月期问我们收治的7例创伤性腕部轴向骨折与脱位患者资料，旨在探讨创伤性腕部轴向骨折与脱位的治疗、并发症及预后。
一、一般资料
本组7例（表1），男4例，女3例；年龄为34—48岁，平均38.1岁；损伤侧别：左侧3例，右侧4例。致伤原因：挤压伤（伤肢误入旋转机器）5例，压砸伤（高处坠落，重物掌背侧重压）2例。根据Garcia-Elias分型：尺侧轴向骨折与脱位(图1A)4例，包括经钩骨、豌豆骨周围轴向骨折与脱位2例（闭合性与开放性损伤各1例，开放性损伤未伤及重要神经、血管），开放性钩骨、豌豆骨周围轴向骨折与脱位2例（1例皮肤软组织状态尚可，另1例皮肤软组织碾挫重，皮下瘀斑，血供差）。桡侧轴向骨折与脱位(图1B)3例：均为开放性损伤，大多角骨周围轴向脱位2例，大、小多角骨周围轴向脱位1例，手部皮肤呈脱套状，其中2例皮肤及皮下组织重度碾挫，深部组织外露，指体血供尚可；1例皮肤软组织严重损伤，创面污染重，拇指双侧神经血管束及肌腱白近端抽出，示、中、环、小指血供差，皮温低。
二、手术方法
采用全身麻醉，常规冲洗、消毒，闭合性经钩骨、豌豆骨周围轴向骨折与脱位患者在手背侧切开手部深筋膜，在腕部掌面切开腕管，避免手部骨筋膜间隔综合征及腕管综合征的发生，采用腕关节背侧入路复位固定骨与关节；6例开放性损伤患者行彻底清创，去除污染严重及坏死组织，采用背侧入路复位固定骨与关节，延长掌侧切口探查并修复正中神经，其中4例患者一期修复腕骨间韧带。
三、术后处理
术后5例患者予以管型石膏固定，其中2例出现皮肤坏死，二期行腹部皮瓣成形术修复创面；另2例患者因受伤时创面污染严重，皮肤软组织损伤重，术后患肢出现严重感染，多次感染创口扩创术后手部血供差，行前臂截肢术，闭合残端（表1）。
7例患者术后获7~ 113个月（平均77个月）随访。手功能恢复情况按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定：优1例，良2例，可1例，差3例。1例闭合性经钩骨、豌豆骨周围轴向骨折与脱位患者术后腕部功能恢复优，能够继续从事原来的工作。2例开放性（经）钩骨、豌豆骨周围轴向骨折与脱位患者术后腕部功能恢复良好，能够继续从事原有工作，偶有疼痛感。1例伴脱套伤的开放性钩骨、豌豆骨周围轴向骨折与脱位患者软组织损伤严重，最终行前臂远端截肢术，腕部功能未恢复。1例开放性大多角骨周围伴腕关节背侧轴向脱位患者因创伤性关节炎行近排腕骨摘除、腕关节融合术，腕关节活动度丧失。1例开放性大、小多角骨周围轴向脱位患者腕部功能恢复可，不能从事原有工作；另1例开放性大多角骨周围伴第2腕掌关节轴向脱位患者创面污染重，皮肤软组织状态差，合并感染，多次手术治疗后最终行前臂远端截肢术，患者腕部功能未恢复（表1）。
典型病例1：女性患者，36岁，因左腕部挤压伤3h人院。查体：左手肿胀，变平、变宽，皮肤软组织完整，未见皮下瘀斑，桡侧3个半手指皮肤感觉减退，掌面皮肤感觉约为S3级。X线片示钩骨、豌豆骨和掌骨向近侧尺侧移位。常规消毒，麻醉生效后，在手背第3，4掌骨之间做切口，并将其延伸至掌侧皮肤，探查正中神经、清除血肿及允分暴露分离的尺侧序列，复位分离的第3，4掌骨基底与头钩关节，应用1.2 mm克氏针同定，修复撕裂的头钩韧带、背侧腕骨间韧带、掌侧的头三角韧带及部分损伤的伸肌支持带。术后克氏针及石膏制动6周，最终腕关节功能恢复优（图2）。
典型病例2：男性患者，38岁，因右手压砸伤2h入院。查体：右手肿胀明显，扁平畸形，拇指桡侧、虎口区、环指尺侧及小鱼际可见污染创口，创缘肌肉及深部组织外露，碾挫，右手各指端皮肤感觉SO级，手掌及手背皮肤感觉Sl级，手指不能主、被动活动，腕关节活动较对侧受限，肘关节活动未见异常。常规消毒，麻醉生效后用双氧水、盐水、强力碘依次反复冲洗3次。清除坏死及失活组织，探查见尺血管及尺神经连续性存在，右手各指血供欠佳，大多角骨及第1掌骨向桡侧移位，其余腕骨向背侧脱位，复位脱位的大多角骨并用克氏针固定，因子部血供欠佳，二期予以复位背侧脱位腕关节，闭合创口；后期行近排腕骨切除、腕关节融合术，腕关节功能恢复差（图3）。
1901年至2009年文献共报道了72例腕部轴向损伤，多为病例报告。本组7例患者均由腕部高能量损伤（挤压伤、压砸伤等）所致，单纯桡侧轴向脱位1例，另6例为伴发其他腕骨序列紊乱的特殊轴向骨折与脱位。创伤性腕部轴向骨折与脱位是腕部掌、背侧受高能量暴力导致的一类特殊腕部损伤，主要表现为腕骨骨折与脱位伴发相应掌骨间的分离。当腕横弓受到来自掌、背侧的高能量暴力时，作用力会分配到整个腕骨，受累的腕骨是单纯分离还是伴有骨折，取决于外力在腕骨问关节面分力的大小：平行于腕骨间关节面的分力越大，越容易发生轴向分离；与关节面成角的分力越大，越容易发生骨折。腕部受挤压、扭转、压砸等高能量暴力时，易造成皮肤软组织损伤，且其损伤程度与腕部损伤机制及暴力的强弱有关。腕部轴向骨折与脱位在临床上常伴有广泛的软组织损伤。
腕部轴向分离或骨折脱位是一种特殊类型的腕部不稳，主要症状为腕部肿胀、疼痛，伴或不伴神经损伤，严重者发生骨筋膜间隔综合征，常需与其他类型腕部不稳进行鉴别，特别是与月骨周围分离或骨折脱位相鉴别。腕部轴向分离或骨折脱位与月骨周围分离或骨折脱位均为高能量损伤导致腕部内在结构排列紊乱（腕骨沿不同方向的分离，可伴有骨折），但两者腕部内在序列分离的本质存在差别：腕部轴向分离或骨折脱位因腕部掌、背侧高能量挤压致远排腕骨间及掌横弓分离；而月骨周围分离或骨折脱位为高能量外伤暴力沿骨传导至腕部，进而导致近排腕骨间分离。后者常由闭合性损伤所致，表现为腕及手部轻、中度肿胀，早期漏诊率较高；而腕部轴向分离或骨折脱位多为开放性损伤，局部肿胀伴软组织损伤，对于闭合性或无明显分离症状的患者，也存在漏诊情况，但漏诊率较月骨周围分离或骨折脱位低。 闭合性腕部轴向损伤的非手术治疗应用有限，易于复位且管型石膏能维持腕部稳定的轻度损伤可以采用非于术治疗，但目前极少见文献报道采用非于术治疗。对于开放性损伤的治疗，闭合复位克氏针内固定能够达到治疗效果，但是嵌插的软组织与骨折块常阻止解剖复位，应采用切开复位治疗。切开复位克氏针内固定术后疗效确切，结果满意。除Norbeck等报告1例患者术后腕部功能恢复为可外，其余患者腕部功能恢复均为优或良。但对于伴有严重软组织损伤的患者，即使早期手术治疗，术后功能恢复也不理想。1901年至1987年文献报道的40例创伤性腕部轴向骨折与脱位，其中单纯伴有神经、肌肉、血管等软组织损伤而无骨折者9例：伴发骨间肌损伤、止中神经症状及骨筋膜间隔综合征的1例患者伤后采用保守治疗，手指轻度旋转畸形未得到改善。另8例行手术治疗，其中2例（骨筋膜间隔综合征1例，骨间肌损伤1例）患者行切开复位、制动，术后腕部功能恢复良好；伴有神经损伤的3例患者采用闭合复位内固定，术后腕部功能恢复良好；1例融合舟骨与大小多角骨的患者术后腕部功能恢复良好；1例切除损伤钩骨的患者术后腕部功能恢复差；1例因累及尺、桡动脉等严重软组织损伤而行截肢术，术后腕关节功能无恢复。1970年至1986年在Mayo医学中心治疗的16例患者中，术后根据Green与0'Brien评分系统评定腕部功能：评分<>分者4例，全部伴有严重皮肤软组织损伤。本组患者中经钩骨、豌豆骨周围轴向骨折与脱位2例，钩骨、豌豆骨周围轴向骨折与脱位2例，大多角骨周围轴向脱位2例及大、小多角骨周围轴向脱位1例，全部采用手术治疗，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[10]评定疗效：1例闭合性经钩骨、豌豆骨周围轴向骨折与脱位及2例开放性（经）钩骨、豌豆骨周围轴向骨折与脱位患者因软组织损伤较轻，关节复位后手掌屈、背伸活动度未见受限；1例大、小多角骨周围轴向脱位患者因软组织中度损伤，二期行皮瓣移植术，腕关节活动度较健侧受限；l例大多角骨周围轴向脱位患者因伤时血供差，后期行近排腕骨切除腕关节融合术，腕关节无活动度；1例钩骨、豌豆骨周围轴向骨折与脱位患者及1例大多角骨周围轴向脱位患者因严重开放性软组织损伤继发感染而行前臂远端截肢术。本组7例患者腕部皮肤软组织损伤程度不同，治疗方式及预后存在明显差别。闭合性腕部轴向骨折与脱位的治疗效果优于开放性腕部轴向损伤，伴轻度皮肤软组织损伤的腕部轴向骨折与脱位患者术后功能恢复优于伴重度皮肤软组织损伤患者，这表明腕部功能的恢复与皮肤软组织损伤的程度有关。因此，我们认为软组织损伤的程度直接影响腕关节功能的恢复。本研究以腕关节活动度及活动时肌力为主要指标评价创伤后腕部功能，而国外学者多采用患肢握力、活动时疼痛程度等指标评估创伤后腕部功能，故本研究所得结果与国外文献报道结果不太一致。本研究的不足之处在于为回顾性分析，且病例数偏少，部分病例随访时间较短等。
在腕部轴向骨折与脱位的治疗中，无论是开放性损伤还是闭合性损伤，手术治疗优于非手术治疗，其治疗方案取决于皮肤软组织的损伤程度。对于闭合性损伤，应高度重视骨筋膜间隔综合征或急性腕管综合征等并发症，一旦出现，应早期切开行筋膜室或腕管减压术；对于开放性损伤，这2种并发症的发生儿率明显降低，但部分患者仍需二期行神经松解。早期彻底清创，适时有效减压、切开复位内固定及尽可能一期修复损伤的结构，是有效、合理的治疗方案，其中软组织损伤程度的意义远远大于骨与关节损伤程度，软组织损伤的程度与预后相关，直接影响手和腕关节的功能。
参考文献（略）
(收稿日期：2015-07-11)
（本文编辑：聂兰英）
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