专题详解 | 如何正确进行肱骨干骨折的保守治疗？

供稿作者：涛中搏浪

谈到保守治疗，必然提及Augusto Sarmiento教授。其主要贡献之一：

• 对四肢骨折愈合机制进行深入研究，提出四肢长管状骨骨折保守治疗方法 Functional Bracing Treatment

• 著有关于保守治疗两本著作

1

保守治疗方法回顾

Velpeau 肩胸绷带固定法

优点：简便宜行

缺点：患者难以持久忍受，依从性差

U型石膏夹

缺点：容易松动向下滑脱

Hanging Cast

优点：利用石膏悬吊作用，可以对骨折进行复位，纠正长度及力线

缺点：1.必须密切随访，避免过度分离移位，影响愈合

2.肘关节长时间固定，影响功能

Functional Bracing

1977年首先由Augusto Sarmiento教授提出，逐渐代替以上三种方法称为肱骨干骨折保守治疗方法的最终选择

具体治疗方案

• 骨折后首先采用U型夹或者管型石膏固定

• 7-10天后换用功能支具固定，上肢悬吊固定

• 换用功能支具后康复：

  肩关节钟摆动作，肘关节每日数次屈伸活动

  避免肩关节外展及前臂上举动作

• 定期随访检查

作用机制

• 通过对上臂肌肉环形加压，发挥内夹板作用

• 上肢悬吊固定及外固定作用可以纠正上臂长度和力线

• 允许早期临近关节活动，骨折周围肌肉主动收缩促进骨折愈合

Case 1

AO分型：12-A1

• 保守治疗能否愈合？

• 保守治疗是否影响功能？

3周

9个月

A. Sarmiento · L.L. Latta；Humeral diaphyseal fractures: Functional bracing；Unfallchirurg 2007 · 110:824–832

Case 2

AO分型：12-A3

• 保守治疗能否愈合？

• 保守治疗是否影响功能？

2个月

5个月

骨折愈合后上肢功能状况

A. Sarmiento · L.L. Latta；Humeral diaphyseal fractures: Functional bracing；Unfallchirurg 2007 · 110:824–832

Case 3

AO分型：12-C1

• 保守治疗能否愈合？

• 保守治疗是否影响功能？

3个月

9个月

骨折 愈合后上肢功能状况

A. Sarmiento · L.L. Latta；Humeral diaphyseal fractures: Functional bracing；Unfallchirurg 2007 · 110:824–832

How to evaluate Functional Bracing Treatment?

如何评估Functional Bracing Treatment？ 

• Union rate骨折愈合率

• Non -union rate骨不连发生率

• Residual deformity残留畸形

• Functional recovery功能恢复情况

Union rate骨折愈合率

• Sarmiento等对622例肱骨干骨折采用Functional Bracing治疗患者进行回顾性分析，604例患者实现愈合（97.4%）

• Marijn Rutgers和David Ring对49例单一闭合肱骨干采用Functional Bracing保守治疗，最终44例（90%）患者实现愈合

• Koch等采用Functional Bracing保守治疗67例肱骨干骨折（54例单一肱骨干骨折，13例合并多发伤），58例（87%）实现愈合

• Sarmiento A, Zagorski JB, Zych GA, et al. Functional bracing for the treatment offractures of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82:478–86

• Rutgers M, Ring D. Treatment of diaphyseal fractures of the humerus using afunctional brace. J Orthop Trauma 2006;20:597–601

• Koch PP, Gross DF, Gerber C. The results of functional (Sarmiento) bracing of humeral shaft fractures. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:143–50

Non -union rate骨不连发生率

• Sarmiento等对622例肱骨干骨折采用Functional Bracing治疗患者进行回顾性分析，不愈合比例为2.6%

• Koch等采用Functional Bracing保守治疗67例肱骨干骨折（54例单一肱骨干骨折，13例合并多发伤），9例（13%）发生骨折未愈合，需要手术干预

• Radford Ekholm等报道79例单一肱骨干骨折采用Functional Bracing保守治疗，10%未愈合患者需要手术干预

• Efthimios Papasoulis等对采用Functional Bracing治疗肱骨干骨折研究进行综述分析，认为总体不愈合比率＜7%

• Sarmiento A, Zagorski JB, Zych GA, et al. Functional bracing for the treatment offractures of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82:478–86

• Koch PP, Gross DF, Gerber C. The results of functional (Sarmiento) bracing of humeral shaft fractures. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:143–50

• Radford Ekholm, Jan Tidermark, Hans Tornkvist, Johanna Adami, Sari Ponzer. Outcome after Closed Functional Treatment of Humeral Shaft Fractures. J Orthop Trauma 2006;20:591–596

• Efthimios Papasoulis , Georgios I. Drosos, Athanasios N. Ververidis, Dionisios-Alexandros Verettas. Functional bracing of humeral shaft fractures. A review of clinical studies. Injury, 2010,41;e21–e27

Non -union still exist Reasons for failure?

骨不连及其失败原因？

Koch等认为应该正确把握治疗适应症

• 轴向成角＞25°

• 骨折断端分离移位

• 多发伤患者合并肱骨干骨折

• 合并同侧上肢骨折

• 精神疾病不配合治疗患者

• 以上情况建议选择手术治疗

• Koch PP, Gross DF, Gerber C. The results of functional (Sarmiento) bracing of humeralshaft fractures. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:143–50

Castella等认为肱骨上1/3骨折合并外侧长蝶型骨块，预示骨折不愈合发生

David Ring等认为肱骨上1/3长斜行骨折存在不愈合风险，原因在于三角肌对近骨折端牵拉以及断端间嵌插软组织

• Castella ′ FB, Garcia FB, Berry EM, et al. Nonunion of the humeral shaft; longlateral butterfly fracture—a nonunion predictive pattern? Clin Orth Rel Res2004;424:227–30

• Rutgers M, Ring D. Treatment of diaphyseal fractures of the humerus using afunctional brace. J Orthop Trauma 2006;20:597–601.

Residual deformity残留畸形

Efthimios Papasoulis等对采用Functional Bracing治疗肱骨干骨折文献研究进行综述分析得出以下结论：

• 冠状面成角畸形＞10°占23.3%，＞20°占4%，平均成角5.9°

• 矢状面成角＞10°占13.9%，＞20°占2%，平均成角3.7°

• 旋转畸形：Fjalestad等对21例肱骨干骨折采取保守治疗存在肩关节外旋功能受限的患者进行CT检查，认为旋转畸形与此有关；建议采取Functional Bracing治疗肱骨干骨折应早期进行肘关节屈伸活动，通过肘关节周围肌肉主动收缩及重力作用调整旋转畸形

• Efthimios Papasoulis , Georgios I. Drosos, Athanasios N. Ververidis, Dionisios-Alexandros Verettas. Functional bracing of humeral shaft fractures. A review of clinical studies. Injury, 2010,41;e21–e27

• Fjalestad T, Stromsoe K, Salvesen P, Rostad B. Functional results of braced humeral diaphyseal fractures: why do 38% lose external rotation of the shoulder? Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:281–5

Functional recovery功能恢复

Efthimios Papasoulis等对采用Functional Bracing治疗肱骨干骨折文献研究进行综述分析得出以下结论：

• 肩关节:12.7%患者外旋受限超过10°，5.9%外展受限超过10°；大部分患者存在肩关节功能影响

• 肘关节：超过85%患者肘关节功能不受影响

• Efthimios Papasoulis , Georgios I. Drosos, Athanasios N. Ververidis, Dionisios-Alexandros Verettas. Functional bracing of humeral shaft fractures. A review of clinical studies. Injury, 2010,41;e21–e27

Residual deformity  vs  Functional recovery

残留畸形 vs 功能恢复

肱骨干骨折端各平面成角＜20°，可以采取保守治疗。

• Bucholz RW, Heckman JD. Humeral shaft fractures. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2010
  

Crespo等对上述观点提出质疑：

• 认为上肢功能决定于：肩、肘关节活动范围以及肩肘关节关节空间位置关系，而肱骨干畸形影响肩肘关节空间位置关系，对于上肢功能存在影响

• 通过在尸体模型制造肱骨干冠状及矢状面畸形，评估对上肢功能影响，得出结论：＜25°内翻畸形对上肢无明显影响；＞20°外翻畸形对上肢功能影响明显；上肢功能对于矢状面畸形更为敏感，＞5°前弓或者后弓，对于上肢功能造成严重影响

• 缺点：标本研究，需要临床研究证实这些结论

• Alexander M. Crespo,  Sanjit R. Konda, Annalisa De Paolis, Luis Cardoso, Kenneth A. Egol. Posttraumatic Malalignment of the Humeral Shaft:Challenging the Existing Paradigm. J Orthop Trauma 2016;30:e48–e52

残留畸形是否影响患者主观功能评估结果

Edward Shields等对2004年-2011年32例采用Functional Bracing治疗肱骨干骨折患者进行回顾性研究认为：残留畸形：0-18°矢状面畸形、2°—27°冠状面畸形，与DASH 评分，SST 评分，及患者满意度不存在关联性，相反对于患者精神和生理状况评估SF-12调查与患者主管功能评估结果存在关联性

Edward Shields , Leigh Sundem, Sean Childs, Michael Maceroli, Catherine Humphrey,John P. Ketz, Gillian Soles, John T. Gorczyca. The impact of residual angulation on patient reported functional outcome scores after non-operative treatment for humeral shaft fractures. Injury,2016,47;914–918

conclusion总结

• 对于新鲜、闭合、单一肱骨干骨折、能够配合治疗患者， Functional Bracing是一种经济、有效治疗方法

• 必须正确把握保守治疗适应症

• 提前与患者沟通：不愈合情况、残留畸形、肩关节功能影响

• 定期随访复查

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