文献快递| 全膝关节置换的多模式疼痛管理

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原文标题：Multimodal Pain Management in Total Knee Arthroplasty-A Prospective Randomized Controlled Trial

原文作者：Joseph D. Lamplot, BS, Eric R. Wagner, David W. Manning

出处：The journal of Arthroplasty 29(2014) 329-334

摘 要

研究者将1套多模式镇痛方案与病人自控镇痛方案(PCA)进行对比，分析二者对膝关节置换患者术后疼痛、关节功能、副作用及患者满意度的影响。36名全膝置换患者随机接受下列两组镇痛方案治疗：

(1)关节周围注射(30cc布比卡因, 10mg SO₄, 15mg 痛力克)联合多模式镇痛方案(羟考酮，曲马多，痛力克，根据需要使用麻醉剂)；

(2)氢吗啡酮PCA方案。

术前术后评估的数据包括VAS疼痛评分、理疗阶段性达标所需时间长短、住院时长、病人满意度、麻醉药用量及药物副作用。与自控镇痛组患者相比，多模式镇痛方案组患者的VAS疼痛评分更低、副作用更少、麻醉镇痛用药量低，患者满意度更高、术后理疗锻炼获得阶段成果更早。

本研究表明多模式镇痛方案能有效减少麻醉镇痛药的使用、改善的疼痛评分、提高患者满意度、有利于患者早期康复。

背 景

近年来全膝置换术出现了许多革新，包括围手术期术后镇痛及康复手段的改进。尽管人工关节置换有这些进展，全膝关节置换(TKA)及全髋关节置换(THA)患者的围手术期疼痛管理效果仍未达到理想效果。大剂量注射麻醉品仍是关节置换患者疼痛管理的主流选择，但这也带来了许多并发症，包括便秘、恶心、呕吐、头晕、尿储留及呼吸抑制。除此以外，阿片类药物诱导的呼吸抑制及低氧血症与心肌缺血、心动过速、谵妄、伤口延迟愈合、感染率升高均有相关性。阿片类药物在老年人体内的表观分布容积有一定变异、药物清除率更低，其作用和副作用与常人比有一定差异，而关节置换患者往往是老年患者。关节置换患者的传统镇痛方案是病人自控镇痛方案(PCA)。近年来学者开始致力于建立多模式镇痛方案改善关节置换患者术后早期的疼痛、降低相关药物副作用。

不当疼痛的管理已成为美国医疗界关注的焦点之一，JCAHO(美国健康协会下属行业协会)有学者提出疼痛是人体的第5大生命体征。关节置换患者术后疼痛加剧与住院时间延长及反复入院、低满意度、功能理疗锻炼达标所需时间过长、关节活动范围减少有关。关节置换手术操作涉及骨组织及软组织周围的神经支配广泛，所以医生很重视髋膝置换患者术后的疼痛管理。

有多项研究回顾了THA和TKA的常用镇痛手段，包括微创技术、持续硬膜外镇痛、局部神经神经阻滞、关节内注射、关节周围注射。尽管在术后疼痛管理的选择上局部神经阻滞及持续硬膜外镇痛优于PCA；也不能否认其缺点，包括患者对肌肉支配能力减弱、容易跌倒、患肢无法动弹、功能断粮等候时间过长，还有低血压、尿储留、神经伤害、筋膜综合症及增大静脉血栓预防难度等并发症。为了避免这些并发症，术者还可以采取包括关节周围注射及关节内注射镇痛，目的是针对疼痛区域释放镇痛药，使镇痛药对全身影响降到最低、尽可能不影响患肢关节活动及患者对肢体的支配能力。关节内注射或镇痛泵的使用可以达到上述目标，但也可能导致伤口引流时间延长、疼痛缓解效果欠理想、早期功能锻炼受到影响。

疼痛管理变得越来越重要，因为医生患者都追求: 专业的早期治疗、患者能尽快出院、快速康复。我们研究假设为：与PCA镇痛相比，行微创TKA患者采用局部封闭和多模式镇痛管理能更有效控制疼痛、麻醉用药更少、全身副作用更少、患者总体满意度更高、理疗获取阶段性成果的时间更短、住院时间更短。

结 果

多模镇痛减少阿片类药使用及阿片类药物相关并发症

住院期间多模镇痛组患者的麻醉品等价吗啡用量(66.2±12.8)明显低于对照组等价吗啡用量(150.4±35.81)(Table 2B)。多模镇痛组患者的麻醉品日用量也明显低于PCA对照组:手术后当天17.0±3.85 VS 40.5±12.7：手术后第1天30.8±5.5 VS 71.8±15.5; 术后第2天18.4±5.5 VS 38.1±11.5(p＜0.007)。多模镇痛组患者与PCA组患者相比发生一般麻醉品不良反应的比例更低(16%VS94%)，不良反应包括恶心、呕吐、便秘、失眠、易怒，P＜0.01(Table 2C)。随访3周时PCA组共计16例患者(94%)主诉至少发生1例麻醉品相关不良反应，而实验组患者出院后所有病例都没有麻醉品相关不良反应的主诉(P＜0.01)。

多模镇痛能降低疼痛评分并增加患者满意度

多模镇痛组患者住院期间每天的术后VAS疼痛评分显著低于PCA组患者(P＜0.0004， Fig. 1A)。多模镇痛组患者理疗期间的VAS疼痛评分也显著低于PCA组患者(P＜0.001)。随访3周时多模镇痛组患者的术后VAS疼痛评分显著低于PCA组(P＜0.05， Fig. 1A)。多模镇痛组患者的术后每天及术后3周的满意度评分显著高于PCA组(P＜0.05， Fig. 1B)。类似的，术后3周时多模镇痛组患者的术前期望都得到了满足(19/19,100%)，而PCA组的满意情况则更低(11/17,65%)。多模镇痛组患者有缩短住院时长的趋势(1.9天VS 2.3天)。

多模镇痛能缩短患者达到阶段性理疗锻炼成果的时间

多模镇痛组患者的康复效果显著优于PCA组，达到阶段性理疗成果的时间更短(Table 4)。所有多模镇痛组患者(100%)术后当天能伸直腿抬高，而PCA组术后当天能完成伸腿抬高的比例只有6%(1/17)、术后1天的比例为12%(2/17)、术后2天的比例为82%(14/17)。术后当天,所有多模镇痛组患者能完成下床，而只有69%的PCA组患者(11/17)能完成这一动作。术后第1天，所有多模镇痛组患者能在医院走廊活动，而仅有35%的PCA组患者(6/17)能完成。多模镇痛组术后第1天有68%(13/19)、第2天100%(19/19)能爬楼梯。与之相对应的，PCA组术后第1天、第2天能完成爬楼的仅有12%(2/17)、35%(6/17)。术后3周时多模镇痛组89%患者(17/19)能行走15分钟及以上，而PCA组能完成的仅有35%(6/17))。

讨 论

TKA是迄今为止最成功的手术之一，如何进行术后疼痛管理帮助患者迅速康复是我们考虑的重点。恰当的疼痛管理使康复过程更快、减少并发症，与患者满意度也息息相关。疼痛管理做得是否到位也是评价患者满意度的最重要指标之一。据报道，60%-90%的TKA患者术后有中重度疼痛。膝关节术后疼痛有很多原因，包括术中软组织创伤、神经损伤及松止血带后局部过度灌注，病因与局部或系统的炎症级联反应和疼痛感受器的激活有关。从病理生理学的角度考虑，理想的镇痛模式应该切断这个激活过程。多模镇痛模式利用多种手段调节疼痛感受器及常见疼痛路径，减少阿片类药的使用及其相关并发症。

本研究旨在比较多模镇痛及基于阿片类药的传统PCA镇痛模式的效果。我们发现多模镇痛的疼痛控制更理想，患者满意度更高、获得阶段性理疗成果的时间更短，患者总麻醉品用量更少、并发症显著降低。