⊙Case 1：心包穿刺误入右室一例
⊙Case 2：超声引导下心包穿刺误入左室一例
⊙Case 3：非常规路径行心包穿刺一例
⊙冠脉介入专家：心包穿刺不同入路的操作要领
⊙电生理专家：精准心包穿刺——干性心包穿刺的经验分享
Case 1.心包穿刺误入右室一例
72岁女性，入院诊断：风湿性心脏病，心包积液（大量）。心包穿刺过程：取胸骨左缘第四肋间为穿刺点，进入导丝后用扩张器扩张胸壁皮肤，随导丝进入导管，进管深度15cm，拔除导丝，接引流管，共引流血性液体100ml。穿刺过程中患者突然出现乏力，冷汗，立即停止操作。随即将患者转入导管室，在X光透视下示引流导管随呼吸动作运动，提示引流导管未在心包腔内。（武警后勤学院附属医院 刘新林）
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Case 2.超声引导下心包穿刺误入左室一例
45岁男性，入院诊断：扩张型心肌病，大量心包积液，心功能IV级。心包穿刺过程：床旁超声引导下心尖入路，第五肋间超声定位点进针，向内、后、上，负压，缓慢指向脊柱，进针约5cm，抽出少许淡红，续而鲜红液体，送导丝、扩张鞘，置入ARROW中心静脉导管，抽液150ml。行CT检查提示心包穿刺误入左室。（首都医科大学附属北京安贞医院 吉庆伟）
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Case 3.非常规路径行心包穿刺一例
60岁男性，先心病术后反复呼吸困难。结合超声心动图，考虑大量心包积液填塞为主要问题所在。该患者积液主要位于后心包，常规穿刺部位无法穿刺处理，故以超声定位引导下，采用术前二维超声十字定位、定向、半定量，并测量进针深度，然后用中心静脉导管借助Seldinger插管法进行穿刺置管心包引流术选择靠近左腋中线第五肋间为穿刺点。Seldinger置管法成功置管后，进行引流。每日引流血性不凝液体约300ml。当心包积液解除后症状好转并逐步消失。（高邮市人民医院 沈哲）
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沈阳军区总医院心内科荆全民介绍，心包穿刺的具体方法有：剑突下穿刺、心尖部穿刺和超声定位穿刺。使用超声心动图来确定穿刺方向是目前临床工作中最常用的方法。介入医师首选在剑突与左肋弓夹角处进针。
一、超声引导下的心包穿刺
选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时负压吸引下缓慢进针（图1）。
图1 超声引导下心包穿刺
注意事项
1. 心包穿刺路径，通常选择心尖部，这是最短、最干净的入路（前面没有胸膜腔、没有膈肌）；
2. 有时肋间动脉，因为表浅，有可能使用深部探头（心包穿刺引导都是用深部探头）探查时没有显示；
3. 由于是实时监测，穿刺过程一般是安全的，需要警惕的是手术过程中出现心律失常；
4. 路径选择进针方向平行于室壁，胸前入路不能保证进针和室壁平行，所以我们不用；
5. 图像上的一排小点点，就是虚拟的进针路径；
6. 超声显示深度0.5cm以上的心包积液都不难。
二、剑突入路心包穿刺（盲穿方法）
穿刺点：剑突与左肋弓缘交界处，边负压推进穿刺针，推进时要以1～2 mm的“寸移”推进。
角度：直至心包积液涌入注射针筒。此法与胸壁成角15°～30°，与心包前壁成角很小。
判断：心包腔积液：将其滴在沙布上，中心为深红色沉积物，周围为蟹足样淡红渗液。心腔内血液：全血滴在沙布上不向周围扩展，为均匀红染。
停止：如进入心包腔，立即停止推进，最好采用无阻尼的换能器，避免用有阻尼的导管换能器系统。
首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心龙德勇介绍，有5％～30％的室速患者病灶可能起源于心外膜，通过传统心内膜标测与射频消融治疗无法成功，常需要经皮心包穿刺行心外膜途径消融才能成功。下面给大家介绍干性心包穿刺的经验。
一、如何确定安全窗？
心包位于膈肌之上，居中偏左；膈肌左低右高；膈下左有胃泡，右有肝脏。
脏层心包表面的重要血管和神经有冠状动脉四大分支和左侧膈神经。冠状动脉四大分支包括右冠状动脉、前降支、回旋支、后降支；左侧膈神经行走于左室前外侧壁，后上向前下走形，贴附于壁层心包表面，易被起搏定位。
脏层心包安全窗口：位于心尖、心底部的中点（图1），此处为末梢血管交汇处，无大血管及神经分布（图2），此处进针，伤及大血管的概率最低。
图1 脏层心包安全窗口位于心尖、心底部的中点
图2 心尖与心底部连线的中点无大分支
穿刺所经过的组织：皮肤、皮下、肌层、壁层心包前的三角间隙（此腔隙内，除了紧贴胸骨内面有乳内动脉外，仅为疏松结缔组织）、壁层心包。
二、穿刺角度及透视体位
1. RAO30°透视选择安全窗
RAO30°透视下，针尖指向心尖与心底部（瓣环）连线的中点（左肩胛方向），针与皮面角度取决于胖瘦、剑突与皮肤表面的距离。
图3 RAO30°透视选择安全窗
2. LAO90°透视决定进针角度 重点推荐 ★★★
LAO90°透视的优点：
（1）剑突、膈肌、RV前壁形成的三角间隙可视，三角形间隙为进针的安全通道（图4-5）。
图4 LAO90°透视下，剑突、膈肌、RV前壁形成的三角间隙可视
图5 LAO90°透视：三角形间隙为进针（剪头所示）的安全通道
（2）便于选择穿刺前壁还是下后壁（图6）（视频1）；
图6 只有左侧位便于判断进针是在前壁还是后壁，正位及RAO均不易判断
视频1 左侧位（LAO90°）穿刺时，穿刺针抵达心影前，推注少许造影剂：在三角形间隙内，造影剂沿穿刺针长轴分布；抵达壁层心包时，造影剂几乎与穿刺针长轴垂直，提示即将进入心包
（3）避免伤及肝脏、膈肌、胃、乳内动脉。
三、确认进入心包
1. 如果确认导丝进入心包？
无论是LAO，还是RAO，如果所送入长导丝沿心影边缘分布，则确定导丝进入心包（视频2-3）；如果导丝在心影内或者出心影，则说明误入心腔，此时千万不能送入鞘管，否则会造成二次伤害。
视频2 LAO透视下，导丝沿心影边缘分布
视频3 RAO透视下，导丝沿心影边缘分布
2. 穿刺前壁？还是下后壁？
推荐穿刺下后壁。相比于前壁，穿刺下后壁的优点：
（1）此处为安全窗口，血管少，
（2）穿刺针与心底部几乎平行，碰触心壁可能性下降（实线箭头）（图7）；
（3）术中放电时灌注盐水积聚，鞘管位于下壁时，便于回抽；
（4）穿前壁（虚线箭头）时鞘管被剑突积压，置入导管后操作阻力大；而下后壁穿刺路径心外膜操作自如（视频4-7）。
图7 穿刺前壁和下后壁的对比示意图
视频4 下后壁穿刺路径可达后壁任一位置
视频5 下后壁穿刺路径可达前壁任一位置
视频6-7 下后壁穿刺路径可以借助长鞘操作
3. 腹壁较厚，穿刺时可以按压腹部穿刺吗？
不可以！因为按压使膈肌抬高，增加损伤膈肌的风险（图8）。
图8 左：正常情况；右：按压使膈肌抬高
四、无造影剂穿刺
➣ 无造影剂穿刺步骤
图9 无造影穿刺步骤
➣ 无造影剂穿刺的优点
1. 带造影剂穿刺时，证实进入心包后，需要退掉注射器，再换导丝。这个过程穿刺针可能滑落，穿刺失败；另外，患者呼吸改变（疼痛），可能导致这一瞬间无保护的穿刺针刺伤室壁。
2. 如果遇到穿刺困难时，反复推注造影剂，会导致膈肌“黑乎乎”一片，降低安全性。
3. 不带造影剂、不连接注射器时，进入心包瞬间穿刺针即被前出的导丝保护，安全性增加。
五、穿刺困难的情况
心脏外科术后：粘连严重，穿刺常无可能；如必须穿刺，外科开窗。
心肌炎：既往心肌炎病史的，多数也存在不同程度粘连，注意穿刺不要进入心腔。
下壁心肌梗死：也常常存在不同粘连，导致穿刺困难。
肥胖：用长穿刺针（视频8-9）。注意：从剑突下穿刺，是否用长的穿刺针跟高矮胖瘦没有关系，跟膈肌位置的高低有关。
视频8-9 使用常规穿刺针，穿刺后距离心包还有一段距离，然后更换长穿刺针
整理：郭淑娟
审阅：冯斯婷
封面图：易木
监制：蔡莉
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