急性冠脉综合征（ACS）患者的抗栓治疗一直是临床医生面临的棘手问题，而出血风险的准确评估是抗栓治疗的前提。抗血小板联合抗凝治疗可以防止激活的血小板及凝血系统形成血栓，但是积极的抗栓治疗势必增加出血风险。在本期微课堂上，解放军总医院第三医学中心马东星教授就抗栓药物导致出血的机制、抗栓治疗的出血风险评估以及高出血风险患者特征为我们进行了详细讲解。 一、出血的流行病学、定义与分级 GRACE、HORIZONS-AMI、ACUITY等多项研究结果显示，ACS患者院内30天大出血发生率高。我国一项纳入687例行急诊PCI的STEMI患者，术前术后均给予抗栓治疗，其中合并出血患者152例，根据出血学术研究会（BARC）定义的出血分级方法描述出血分级，评估穿刺点与非穿刺点相关出血与1年主要不良心血管事件的关联。结果显示，行急诊PCI的STEMI患者严重出血发生率高。 有关出血的定义或分级存在诸多标准，如TIMI分级、GUSTO分级、GRACE分级等，常见的有PLATO/TIMI出血定义等，2011年BARC制定了统一的出血分类标准，即BARC出血定义。多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高。 表1. BARC制定的出血分型
二、抗栓药物导致出血的机制
抗栓药导致出血的机制较为复杂，主要与其抑制血栓形成的作用有关。抗栓药导致的出血以消化道出血最为常见，颅内出血的发生率相对较低，但致死率与致残率极高。
图1. 机体凝血途径。
图2. 生理性止血过程。
图3. 血小板参与凝血机制。
图4. 不同抗血小板药物的作用靶点。
图5. 抗栓药物及作用机制。
三、抗栓治疗的出血风险评估与预防
抗栓治疗已成为ACS药物治疗的基石，ACS患者应及时接受抗栓治疗，减少动脉血栓的形成。但与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加，抗栓治疗在改善缺血的同时会引起出血风险的增加，所以治疗前应先评估治疗方案的出血风险，规范抗栓，以达到最佳治疗效果。我国急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识关于缺血和出血评估的内容见表2、表3。
表2. 缺血相关评估的主要内容与意义
表3. 出血相关评估的主要内容与意义
在已发表的ACS患者出血风险预测模型中，以CRUSADE评分的预测价值最高，CRUSADE评分将出血风险分为很低危（≤20分）、低危（21~30分）、中危（31~40分）、高危（41~50分）和很高危（>50分），其相应的院内出血风险分别为3.1%、4.5%、8.6%、11.9%和19.5%。
表4. 常用的CRUSADE评分
2017年ESC STEMI指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分评估风险/获益，具体见表5。
表5. PRECISE-DAPT和DAPT评分
如何迅速控制出血兼顾缺血风险是临床医生经常面临的两难境地，如ACS合并大出血本身增加死亡风险，而发生出血后停用抗栓药物可能导致缺血事件，缺血事件亦增加死亡风险。因此，进行出血、缺血评估的综合评估，有利于权衡利弊，帮助医生早期选择治疗策略，制定个体化的临床方案。
四、高出血风险患者特征
高出血风险的患者特征包括以下几方面。
1. 近6个月内发生短暂性脑缺血发作（TIA）；
2. 口服抗凝药物；
3. 妊娠或产后1周；
4. 难治性高血压（收缩压＞180 mmHg 和（或）舒张压＞100 mmHg）；
5. 进展期肝病；
6. 感染性心内膜炎；
7. 活动性消化性溃疡；
8. 长时间或有创复苏。
2018 年ESC血运重建指南中，关于抗栓治疗缺血事件的高风险特征见表6。
表6. 抗栓治疗缺血事件的高风险特征
专家简介
马东星，主任医师，教授，硕士生导师。解放军总医院第三医学中心心血管内科主任，学科带头人。
中国医学救援协会整合康复医学分会候任会长，中国医师协会整合医学分会心血管专业委员会常委，军队心血管疾病介入诊疗质量控制委员会委员，全军心血管专业委员会高血压与心衰学组委员，全军介入医学专业委员会委员，北京医学会介入医学分会心血管介入专业委员会副主任委员；国家卫健委心血管疾病介入诊疗培训基地冠心病、先心病培训导师。
从事心血管医学专业20余年，擅长冠心病、先心病、心律失常、外周血管疾病介入治疗。先后承担过国家和部队重点课题'三腔起搏器治疗扩张型心肌病心力衰竭临床疗效和随访研究'、'射频消融术治疗快速性心律失常的系列研究'、'经桡动脉治疗复杂冠脉病变的基础和临床研究'等，获得多项军队、科技进步奖。2015年3月率先在驻京部队医院开展左心耳介入封堵术临床应用。
2015年获得首都十大杰出青年医生（提名奖）等荣誉，先后荣立个人三等功2次、集体二等功1次，是军队杰出专业技术人才。
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