【微课堂】麦炜颐：STEMI患者溶栓药物的选择（下）

在本期微课堂第一讲中，中山大学附属第一医院麦炜颐教授为大家详细讲解了STEMI患者的溶栓治疗方案，本节将继续为大家介绍STEMI患者溶栓药物的选择。

一. 血栓形成的病理生理学及药物作用靶点

血管内膜损伤时，内皮细胞变性、坏死、脱落，组织因子被激活，进而激活Xa因子及内源性凝血酶IIa因子，IIa因子与纤维蛋白原结合形成纤维蛋白；内皮下胶原纤维裸露，激活外源性凝血系统，同时凝血酶IIa因子可以激活外源性凝血系统，使血小板聚集，最终形成血栓。

阿替普酶、替奈普酶等溶栓药激活纤溶系统，降解纤维蛋白，抑制血栓形成；替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药抑制血小板聚集，拮抗外源性凝血系统，从而减少血栓形成。

图1. 血栓形成的病理生理过程及治疗靶点。

表1. 2017 ESC STEMI指南推荐使用的纤维蛋白特异性溶栓药物

二. 溶栓药物的选择

表2. 溶栓药物选择

三. 联合溶栓治疗的抗凝、抗血小板药物选择

1. 溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板药物，抑制新血栓形成，预防再闭塞

（1）STEMI患者的血栓为混合血栓，溶栓药物主要溶解以纤维蛋白和红细胞为主的红血栓，并不溶解以血小板为主的白血栓，并且血小板核心对溶栓药物具有抗性，极易造成再闭塞。

（2）急性心梗早期，患者体内的凝血系统活性高。凝血及纤溶系统处于动态平衡，在溶栓药物溶解的同时或之后仍然不断形成新血栓。

2. 抗凝治疗

表3. 2017 ESC STEMI指南中联合溶栓的抗凝治疗

2018 STEM院前溶栓治疗中国专家共识指出，用于急性心梗治疗的抗凝药有普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定；选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物；而且不建议磺达肝癸钠和比伐卢定作为院前溶栓患者的常规药物。

3. 抗血小板治疗

表4. 2017 ESC STEMI指南中联合溶栓的抗血小板治疗

2018 STEMI院前溶栓治疗中国专家共识指出，双联抗血小板治疗是所有STEMI患者的基础治疗。

（1）若无禁忌证，所有STEMI患者应在诊断明确后尽早进行双联抗血小板治疗。

（2）若发病前服用阿司匹林不规律的患者，应立即嚼服300 mg阿司匹林；若发病前长期服用阿司匹林的患者，应继续追加阿司匹林150 mg。

（3）在服用阿司匹林的基础上，所有溶栓患者应口服负荷剂量氯吡格雷300 mg，维持剂量75 mg，每日1次；或替格瑞洛180 mg，维持剂量90 mg，每日2次。

四. 总结

麦教授对本次授课进行总结，STEM患者主要有溶栓、直接PCI、冠脉旁路移植术三种治疗方法。基于国情，药物溶栓仍然是再灌注治疗的主要策略。尿激酶、链激酶等非特异性纤溶酶原激活剂，再通率低、使用不方便，不适合院前溶栓治疗；阿替普酶等特异性纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用。在溶栓治疗期间、之后必须联合抗凝及抗血小板治疗，抑制新血栓形成，预防再闭塞。

专家简介

麦炜颐，中山大学附属第一医院心内科主任医师。1988年7月中山医科大学本科毕业；1997年9月中山医科大学博士毕业；2001~2005年在美国佛罗里达大学及范德堡大学开展博士后研究，分别主研冷冻诱发高血压的发病机制和分子生物学，以及PKD的发病机制。

专长：心力衰竭、高血压及冠心病抗血小板、抗凝治疗。

主要科研方向为心力衰竭、高血压的发病机制与治疗学。在SCI、国内著名杂志发表论文论著30余篇，主编专著1部。

心在线 专业平台专家打造

编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 田新芳