沈教授首先向大家展示了ACS的病理生理特征(见下图),然后从指导介入时机和帮助判断预后两个方面，阐述了不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的ECG在ACS危险分层中的意义。
据2015年欧洲心脏病学会(ESC)的NSTE-ACS管理指南,推荐急诊PCI(<2h)的ECG变化包括,严重心律失常和动态ST-T波的改变(特别是间歇性ST段抬高),推荐早期PCI(<24h)的ECG变化为,动态ST或T波改变。可结合以下病例进行参考：
病例1:男性,69岁,高血压、糖尿病、冠心病,近2个月活动出现胸闷气短,休息数分钟可缓解,近2天症状加重,轻微活动即出现上述症状,入院查肌钙蛋白(-)。
通过ECG动态对比提示患者有ACS,冠脉造影可见明显狭窄,诊断为UA,置入支架治疗。
病例2:男性,70岁,糖尿病、高脂血症,2001年因心绞痛发作在LAD中段放置一枚支架,近2天静息时发作胸痛,含服硝酸甘油数分钟可缓解,入院查肌钙蛋白(-)。
对比ECG变化,推测患者有广泛缺血,造影可见严重狭窄,诊断为UA,需介入治疗。
病例3:男性,58岁,高血压、血脂异常,3个月前因不稳定性心绞痛植入于LAD中段支架一枚,近1周轻度活动或静息反复出现胸痛发作,每次持续10min,服用硝酸甘油可缓解,入院查肌钙蛋白1.18ng/ml(升高)。
ECG提示有缺血,冠脉造影可见血流减慢,光学相干断层成像(OCT)可见斑块破裂和血栓形成。
GUSTO-IIb研究对12142例急性心肌梗死(AMI)进行事后分析,评估入院时ECG的改变与预后的关系,结果显示,ST段改变较单纯T波改变,有较大的判断预后价值,出现ST段改变的患者预后差于单纯T波改变者。
PARAGON-A和GUSTO-IIb研究均是评估入院时ECG的改变与预后的关系,结果显示,ST段压低幅度与死亡率明确相关,幅度越大,死亡率越高。
GRACE研究为全球注册研究,其主要贡献之一是,发表预测ACS预后的GRACE评分标准。ST段压低是GRACE评分的重要组成部分。GRACE评分可以准确预测UA/NSTEMI院内死亡率和出院后6个月内死亡率。
那么,单纯T波改变是否具有预测价值?在目前GRACE评分的基础上看,T波倒置并不能提供更多的预测价值。
另一项纳入1450例UA/NSTEMI患者的研究,结果也表明,ST段压低的患者,死亡/心肌梗死的风险高于T波倒置,多因素分析中,与ECG无改变者相比,ST段压低者预后更差,T波倒置者预后则更好。
最后,沈珠军教授总结道,在UA/NSTEMI中心电图改变主要为ST段压低或T倒置,ST-T改变是UA/NSTEMI急诊或早期介入治疗指征判断依据,ST段压低与患者不良预后相关,ST压低幅度越大,死亡风险越高,T波倒置本身并不提示不良预后。
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