案例
例1患者，男性，64岁，因心悸来院，行动态心电图检查（图1）；例2患者，男性，42岁，因心悸来院，行动态心电图检查（图2）。两图中窄QRS波与提前出现的宽QRS波交替出现，似乎两例都是室性期前收缩二联律，但仔细观察，却发现两图略有不同，诊断也不尽相同。
图1. 例1男性，64岁，因心悸来院，动态心电图检查节选图
图2. 例2男性，42岁，因心悸来院，动态心电图检查节选图
图1中，宽QRS波前均可见提前出现的P'波（V1导联明显），且P'R间期恒定，提示宽QRS波为房性期前收缩下传心室，故本图为房性期前收缩伴心室内差异性传导（房早伴差传）二联律。图2中，宽QRS波前未见P'波，提示宽QRS波为提前出现的室性异位搏动，故本图为室性期前收缩（室早）二联律。
解析
宽QRS波是指QRS波时限＞110 ms，常见于束支阻滞、室内阻滞、室性早搏、室上性早搏伴差传、心室预激等。
前文中，我们已解析了间歇心室预激与室早的鉴别，本文中两例分别为房早伴差传二联律和室早二联律。二者的共同特点是宽QRS波提前交替出现。
房早是由于心房内的异位起搏点兴奋性增高引起的心脏提前搏动。心电图表现为提前出现的P'波，形态与窦性P波不同，P'R间期＞120 ms，代偿间期多不完全，其下传的QRS波群形态通常正常，若其激动抵达心室时，恰逢传导束的不应期，致传导径路和心室除极过程发生改变，心电图表现为宽大畸形的QRS波，即室内差异性传导。
室早是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动，与窦性激动无关，故其前没有相关的P波。心电图表现为提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限多≥120 ms，其前后无相关的P波或P'波，代偿间期多完全。
由此可见，宽大畸形的QRS波前有无相关P'波为房早伴差传、室早的最重要鉴别点。此外，代偿间期是否完全、心电向量轴、各导联QRS波的形态、有无室性融合波等可辅助鉴别房早伴差传和室早，具体见表1。
表1. 房早伴差传与室早鉴别诊断要点
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专家简介
齐欣，主治医师，2000.9~2007.7就读于南开大学医学院临床医学，2007.7至今工作于天津医科大学总医院心内科，现任天津心脏学会心电学组委员、中国临床心电学会青年委员。
王志毅，天津医科大学总医院心电学室主任技师，汕头大学医学院附院客座教授、临床心电学研究所副所长。中国临床心电学会副主任委员、中华医学会科普学会常委、中国医促会心电分会常委、中国医师协会心律专委会委员、天津市医学会科普学会主任委员、中国临床心电学会天津工作委员会主任委员、天津市心律学会常委。主要从事心电学和心脏起搏电生理学的临床、教学及科研工作。近年主编专业著作2部，参编专业著作15部，发表专业文章40余篇。2002年获中国心电学会颁发的'中青年心电特殊贡献奖'，2011年获中国心律学会颁发的'中国心电学杰出贡献奖'。
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