⊙技术1：经桡动脉造影导管不能到位的情况及处理方法
⊙技术2：冠脉造影导管更换的时机与技巧
⊙技术3：桥血管造影导管选择、投照体位与操作技巧
⊙技术4：优化CTO病变展示的技巧与PCI策略制定
阜外医院心血管内科张茵介绍，随着冠状动脉旁路移植术（CABG）的普遍展开，CABG术后再次入院行冠脉造影的患者越来越多。通常，CABG术后桥血管造影的顺序为：自身冠脉→静脉桥血管→LIMA桥血管。桥血管造影的常用造影导管选择：（1）股动脉：JR4，JL4；（2）（左）桡动脉：JR4，JL3.5。
（一）RCA桥血管造影
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操作：从右冠口撤出，上提导管，同时试注造影寻找开口。
➢ RCA桥血管造影体位
LAO：主要观察近端吻合口，桥近中段
AP+CRA：主要观察远端吻合口，吻合口以远
➢ AL导管用于吻合口向下的桥血管
➢ AR导管用于吻合口向下的桥血管
（二）LCX桥血管造影
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➢ LCX桥血管造影体位
CAU
➢ 序贯桥
（三）LIMA桥血管造影
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➢ 经股动脉行LIMA桥血管造影操作
操作：先将导丝送入左锁骨下动脉，再将导管送入，然后边撤边少量推注对比剂并轻柔转动导管，LIMA专用导管容易插入LIMA内。
➢ LIMA桥血管造影体位
AP+CRA：观察远段吻合口，桥中远段，吻合口以远血管；
CAU：主要观察近段吻合口。
AP+CRA：观察远段吻合口，桥中远段，吻合口以远血管
图1 LIMA开口明显成角选用IM导管
（四）LAD静脉桥血管造影的
术前
1. 病史（手术记录）提供桥血管的数量和位置。
2. 根据CTA三维重建明确桥血管的数量、吻合口位置等大致情况。
术后
1. 升主动脉造影和体内钛夹，可以提示桥血管吻合口的位置，可节省时间和对比剂及曝光量。
2. 自身血管造影的竞争血流提示桥血管通畅。
3. 正确选择造影导管，规范的操作，获得良好的同轴性。
➢ CT指导右位心桥血管造影
LIMA
AO-SVG-OM
➢ 根据升主动脉造影找桥血管
➢ 调整导管，得到更好的同轴性
➢ 换用导管，得到更好的同轴性
JR → AL
JR → MP
➢ 利用指引导管和导丝得到更好的同轴
复旦大学附属中山医院葛雷介绍，CTO病变PCI治疗之前，认真读图，收集足够多的信息对于血管的开通至关重要。根据造影资料，需要观察CTO近段、远段、体部解剖结构特征和侧支血管解剖结构特征，从而决定PCI策略的制定。
CTO病变造影要点：
双侧冠脉造影，多角度投照
视野足够大以防遗漏心外膜侧支
造影时间足够长
尽可能不要移床
选择最佳体位
高选择性造影
表1 CTOCC CTO-PCI推荐流程图
➢ CASE 1
66岁男性，当地医院首次尝试未成功。
双侧造影：7F EBU 3.5, 6F SAL 1.0
病变特点
LAD CTO病变有残端，病变长度＞20mm，无严重钙化，闭塞段以远血管良好，心外膜侧支循环严重迂曲。
PCI策略
1. 正向尝试。
2. 导丝更替→平行导丝→ADR。
3. 逆向尝试或IVUS指导。
XT R
KDL Parallel wiring UB3
Stingray LP
最终结果
➢ CASE 2
60岁男性
病变特点
RCA CTO病变无残端，病变长度＞20mm，远段血管着陆区良好，同侧侧支循环丰富且迂曲。
PCI策略
1. IVUS指导。
2. ADR。
3. 逆向尝试。
Slipstream technique
最终结果
➢ CASE 3
54岁男性，首次尝试失败。
病变特点
LAD CTO病变无残端，病变长度＞20mm，闭塞段以远血管终止于分叉病变，着陆区较好，心外膜侧支循环迂曲。
PCI策略
1. IVUS指导下正向尝试。
2. 逆向尝试。
3. ADR。
4. 侧支循环选择：首选同侧侧支循环（Diag-apical-LAD），次选RCA心外膜侧支循环（PLA-apical-LAD）。
IVUS 寻找前降支闭塞残端
Finecross + UB3
Finecross + GAIA Third
Corsair + CP12
逆向：Corsair + Sion
Tip Injection
Corsair + Suoh 03
微导管通过侧支后，逆向高选择造影发现：远段血管终止于分叉病变，无残端
最终复查造影
1. 双侧冠脉造影，多角度投照是CTO PCI造影基础。
2. 根据CTO病变的解剖特征选择合理的治疗策略。
3. 复杂CTO病变PCI应及时更换不同的治疗策略。
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