房颤卒中预防，个体化抗凝策略必须了解！

房颤是最常见的具有临床意义的心律失常，其患病率具有随年龄增长而增高的趋势。2009年我国房颤流行病学调查显示，60岁及以上人群的男女患病率分别为2.0%和1.6%。一项亚洲大型队列人群研究结果证实，高龄是房颤的重要预测因素，且老年患者具有更高的卒中风险。预防卒中发生是房颤患者管理的首要目标，其最有效的治疗手段之一就是口服抗凝药。

对于房颤患者中需要行PCI手术的冠心病患者，术前术后的抗凝治疗十分重要。行PCI房颤患者的管理，必须更加注重平衡预防血栓的形成与出血风险。而对于行PCI的冠心病合并房颤患者抗血小板与抗凝治疗的最佳方案，近年来也尚无明确定论。

因此，对于不同人群制定个性化抗凝策略是大势所需。

8月22日，由勃林格殷格翰公司主办的“达济天下论坛”在上海隆重举行。会上，“医学界”就目前广大医生读者关注的房颤热点话题，邀请来自上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授及复旦大学附属中山医院钱菊英教授进行了分享。

老年患者合并症较多，抗凝治疗率亟待提升

近年来，随着对房颤抗凝治疗重视程度不断增加，我国房颤患者的抗凝治疗率占比逐年上升，已从2004年的2.7%上升至2013年的28.7%，但相较于欧美发达国家依然严重不足。作为抗凝治疗的重要手段，口服抗凝药可以大大降低房颤患者因心脏栓子脱落所致的卒中风险。

中国房颤医疗质量控制报告显示，我国房颤患者抗凝药处方不到60%。目前一般房颤患者的抗凝治疗率较以前有了很大的提升，但在高龄房颤患者、冠脉介入术后房颤患者等特殊房颤人群中， 房颤抗凝的普及率及规范化程度仍有明显不足。

对于高龄房颤患者，刘少稳教授指出：“首先，房颤是一个老年病，年龄越大患病率越高，在年龄分布中呈现随年龄增长患病率显著增高的趋势。有研究显示，中国的房颤总患病率为0.77%，80岁年龄组房颤患病率为7.5%，在各年龄组中为最高，显著高于其他年龄组 （P<0.001）。”

其次，与年轻患者相比，老年患者伴有糖尿病、高血压等合并症的比例更高、合并使用其他药物的情况更多，发生缺血性和出血事件的风险也更高，房颤相关卒中的比例也越来越高，因此针对老年患者制定个体化抗凝策略十分关键。

刘少稳教授强调：“虽然高龄患者使用抗凝药物的出血风险高于年轻患者，但老年房颤患者血栓栓塞事件的增加更明显，抗凝治疗的临床净获益也更明确，因此在权衡出血及缺血风险的基础上，应积极采用抗凝治疗。”

对于存在肝、肾功能不全等问题的患者，刘少稳教授指出：“目前对于合并严重肝肾功能不全（肝功能C级或肌酐清除率<15 ml/min）的患者，仍无明确的循证依据。而对于轻度肝肾功能不全的患者，目前研究证实，抗凝治疗可使患者持续获益，且非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）的疗效优于华法林。”

PCI术后房颤患者，个体化抗凝方案是必需

对于行PCI的房颤患者的抗凝治疗，钱菊英教授首先介绍：“临床上，冠心病合并房颤是常常遇见的一个问题。这是由于冠心病与房颤有较多共同的危险因素，如糖尿病、高血压等，根据流行病学调查显示，我国近1/3的房颤患者合并有冠心病。值得注意的是，一些发生急性心肌缺血、心功能不全的冠心病患者，还可能会引发一些新发房颤。”

对于房颤患者，一是需要预防心房血栓脱落导致栓塞，主要是卒中，这时需要使用抗凝药物；二是对于合并冠心病的患者，要减少冠状动脉相关的缺血事件，及时启动抗血小板治疗。接受介入治疗后，患者通常会接受双联抗血小板治疗（DAPT）来减少与支架相关的血栓或其他缺血事件风险。

但房颤合并冠心病的患者存在这样一个问题：如何在房颤抗凝减少卒中事件的同时，保证患者的抗血小板治疗来减少心脏的缺血事件？

钱菊英教授强调：“对于冠心病合并房颤的患者，最关键的一点就是评估患者的出血及缺血的风险。理论上若在DAPT的基础上加上抗凝治疗药物，药物数量多、强度大，出血风险一定会增加，因此需根据患者的实际情况制定个体化方案。”

对于PCI围手术期的房颤患者，通常在术前就已经在使用口服抗凝药物，2018年欧洲心律学会就针对这类已在服用口服抗凝药、需接受介入治疗的患者做出了治疗推荐。

若房颤患者发生ST段抬高型心梗（STEMI）或者说非ST段抬高型心梗（NSTEMI），需进行急诊介入治疗，可按STEMI流程进行救治，在围手术期过程中的抗凝治疗建议使用肝素，但尽可能减少强效抗凝药物的使用；若患者非出血高风险人群，在进行ACS介入治疗阶段，可使用为期1个月 的DAPT联合抗凝药物治疗；若为不需要做急诊介入治疗，或可择期治疗的ACS患者，可在术前一天使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），手术过程当中就按常规补充肝素类药物，术后可恢复使用抗血小板及抗凝药物。

钱菊英教授指出：“对于抗血小板与抗凝药物的双联治疗，目前国内已上市的NOAC如达比加群等，均已有对行PCI房颤患者的药物剂量推荐。以达比加群为例，对行PCI的房颤患者，推荐剂量为150毫克加氯吡格雷75毫克。由此可见，对于这一类患者的治疗，目前已有充足的循证指导。”

华法林治疗个体差异较大，NOAC是更理想选择

对于华法林与NOAC之间的选择，刘少稳教授与钱菊英教授均指出，虽然华法林是最经典的口服抗凝药物，但也有诸多不足，比如治疗窗窄、个体差异大、易受食物和药物影响及需要反复检测INR等，且不适用于亚洲人。

相比华法林的局限性，NOACs起效迅速且稳定，不受治疗窗限制也无需检测。从循证方面，RE-LY研究的结果就指出，达比加群150 mg bid较华法林显著降低卒中/全身性栓塞发生风险（RR：0.66, 95% CI: 0.53 to 0.82）达34％，出血风险与控制良好的华法林相当（RR：0.93, 95%CI:0.81–1.07）。

而2017年公布的RE-DUAL PCI试验结果则显示，对于行PCI的房颤患者，达比加群150mg双联治疗组的大出血和临床相关非大出血事件发生率为20.2%，显著低于华法林三联治疗组的25.7%（ hazard ratio 0.72；95% CI：0.58 to 0.88; P<0.001 ）。

由此可见，与华法林相比，达比加群的出血风险更低，且有效性相当，甚至可能更优，能够更为显著地改善不同房颤患者的临床结局。

令人欣喜的是，在最新公布的《2020ESC心房颤动指南》中推荐，对于房颤患者的治疗应将NOAC作为常规OAC的一线治疗方案，推荐级别优于VKA。而在心脏复律/导管消融前后的卒中风险管理方面，指南增加了如下推荐：

对于已经开始华法林、达比加群、利伐沙班，阿哌沙班或艾多沙班抗凝治疗的房颤导管消融患者，建议不要中断口服抗凝药治疗。（推荐等级：I,A）

有了最新指南的推荐，NOAC在房颤治疗领域的地位得到了进一步的提升。最后，刘少稳教授与钱菊英教授均表示，NOAC使用方便、安全性更好，可在减少出血事件的同时保证缺血事件降低的有效性，是可以使不同房颤患者均可获益的更优选择。

专家简介

 刘少稳 教授

主任医师，教授，任心内科主任，1986年毕业于山西医学院医疗系，在大连医科大学获得硕士学位，并曾在大连医科大学第一附属医院心内科工作，后赴意大利、法国和瑞典学习和工作多年，获得瑞典隆德（Lund）大学博士学位，2004年被引进到复旦大学附属中山医院、上海市心血管病研究所，聘任为教授、主任医师、研究生导师。2008年被引进到上海交通大学附属第一人民医院、上海市第一人民医院心内科，聘任为主任医师、教授、博士研究生导师, 心内科主任、心血管病教研室主任、心脏病急救中心主任。主要负责和承担心律失常方面心血管疾病的临床和科研工作。擅长于各种类型心律失常的药物和非药物治疗，在经导管消融治疗快速性心律失常方面处于国内领先水平，对于导管消融治疗心房颤动技术在我国的开展和推广做出重要贡献。刘少稳教授对各种心律失常的诊断和治疗有深入的研究，积累了丰富的经验。

获省部级技术进步奖4项、国家科学技术进步二等奖1项。主编的《心房颤动与导管射频消融心脏大静脉电隔离术》一书是我国第一部房颤导管消融治疗方面的专著，发表学术论文200余篇，其中SCI论文30篇。

国际心律学会会员、美国心脏学会和美国血栓学会会员、亚太心律学会委员、中华医学会心脏电生理和起搏分会委员、中华医学会心脏电生理和起搏分会心房颤动专家组指导委员、中华医学会心血管病学分会心律失常专业学组成员等，《中华心律失常学杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《国际心血管病杂志》等杂志编委会委员。

钱菊英 教授

主任医师，博士生导师，现任复旦大学附属中山医院副院长、心内科科室副主任。上海医学会心血管病专科分会主任委员、上海心血管病临床医学中心副主任、心脏介入中心副主任、内科教研副主任。欧洲心脏病学会Fellow（FESC）、美国心脏学院Fellow（FACC）、亚太介入心脏病学会Fellow（FAPSIC）、中华医学会心血管病学分会常委、上海医师协会心血管内科医师分会副会长。

（排名不分先后，按首字母拼音排序）

参考文献：

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