急诊室 8 p.m - 3 a.m 可见患者带来的醉后百态,酒精中毒诊断虽易,治疗不易,且极易导致医疗纠纷,这到底是为什么呢?北京协和医院急诊科徐胜勇老师早前做客医生站App,为大家带来《急诊陷阱之酒精中毒》的精彩讲座,部分内容整理如下。
编辑:小卿
来源:医学界急诊与重症频道
酒精中毒的各种死法
根据病史、气味、酒精浓度等诊断酒精中毒并不难,然而酒精中毒却有可能因为各种并发症造成死亡。但是,只要清晰地了解酒精中毒的可能危害,详细排查,绝大部分的酒精中毒死亡都是可以避免的。
下面列举了酒精中毒的各种“死法”,请各位医生牢记这些可能的“陷阱”哦:
(1)易被忽略的问题
① 呕吐窒息:酒醉后呕吐,又失去气道保护而导致的窒息是最常见的患者死亡。
② 贲门撕裂、食道裂孔疝、消化道大出血:剧烈呕吐导致贲门撕裂大出血,或患者有消化道手术史,或在饱腹的情况下,因步态不稳导致身体上的物理碰撞使内脏发生闭合性损伤,但却没有印象,易被漏诊。
(2)医源性损伤
① 胃破裂:洗胃时,大量胃内容物堵塞洗胃管。
② 膀胱破裂:酒后排尿反射降低,酒精等物质会导致尿量增多,临床上不少医生给患者用利尿剂,目的是为了使患者膀胱充盈以增强排尿反射被“憋醒”,实际上是非常危险的。若患者的意识状态没有好到“被憋醒”的程度,反而加剧了患者膀胱破裂的危险。
(3)电解质、血糖紊乱
① 低钾:呕吐、利尿可导致低钾,低钾可导致恶性心律失常。
② 低血糖:酒精代谢消耗大量糖分,常醉酒患者的肝功不佳,肝糖储备较少,都易导致低血糖。若错把病人的躁动、意识障碍等表现当做醉酒表现,则会忽视了低血糖的可能。若为糖尿病患者,甚至可能出现糖尿病高渗性昏迷,酮症酸中毒等。
③ 代酸性酸中毒
④ 休克:常见休克类似于过敏性休克,由于血管扩张,呈现出俗话说的“脸红脖子粗”;呕吐、失液可导致容量性休克
(4)其他
① 继发胰腺炎、心律失常、心梗、脑出血;② 醉酒后的外伤和隐秘受伤;③ 假酒以及合并其他中毒;④ 糖尿病并发症;⑤ 双硫仑反应;⑥ 横纹肌溶解;⑦ 韦尼克脑病;⑧ 急性脱髓鞘综合征;⑨低体温
如何跳开陷阱,直捣真正的病因?
酒精中毒是一种排除性诊断,抢救时首先要排除酒精中毒的继发性改变,切不可因家属急躁而忽视、漏诊。
要识破陷阱,这些步骤不能少
病史询问、查体、化验检查的目的都是为了排除其他疾病。
病史询问:问题可涉及喝酒的理由、方式;喝酒后有无外伤或可能受伤;意识状态变化过程;呕吐情况和性质;既往病史,特别是心脑血管疾病、胃肠肝胆胰腺疾病、糖尿病;近期用药史等。
查体:生命体征、意识、瞳孔(可散大)、气味、心肺腹查体、神经系统查体等。
化验检查:① 中重度中毒均需查:血常规、肝肾功能、胰功、电解质、血糖、心肌酶、血气分析。② 根据情况选查:毒物筛查、心电图、头颅CT、腹部B超、腹部平片、胸腹CT。③ 头颅CT:有头颅可疑外伤史、有神经系统定位体征、饮酒情况和意识障碍不符、治疗2-6hr意识障碍逐渐加重。
避免误区,准确用药
轻度中毒无需治疗,发现其他问题以及支持对症治疗是关键。
(1)常见治疗误区
① 催吐、导泻、洗胃:基本不用。催吐风险高,若为轻度中毒,基本已被吸收,催吐意义不大;若为重度重度,主要问题是呕吐窒息,催吐会加剧窒息、贲门撕裂、食道裂孔疝、消化道大出血等风险。
② 利尿:弊大于利,前文已详述。
③ 促酒精代谢和促醒药物:争议较大,暂无研究证明预后效果如何。
④ 抗生素:慎用!如果一定要用,必须考虑到双硫仑反应。
⑤ 连续肾脏替代疗法(CRRT):酒精是小分子物质,通过CRRT可完全排泄,但杀鸡焉用牛刀?
⑥ 止吐和镇静:有时很有必要。常见致死因素里不少与呕吐有关,因而止吐很重要;患者往往躁动,镇静有利于患者配合医生,但必须在监护下进行。
(2)简要用药示范
① 甲氧氯普胺 10mg im. St:减少醉酒反应,比如呕吐误吸、因呕吐丢失的容量等。
② 西咪替丁 0.2g 入壶 st:保护胃黏膜,警惕溃疡出血。
③ 5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml 15%氯化钾 10ml /indrip. St:补液要有糖,谨防低血钾。(维生素类没有很大必要,长期饮酒者可以考虑)
④ 纳诺酮 0.4mg 入壶 st(不推荐):用于吗啡类中毒引起的意识障碍,而不是酒精中毒。会引起心血管问题,且不能改善预后。从致死率、插管率、呕吐误吸角度考虑,并没有大作用。
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