活检发现乳腺纤维瘤突然“良转恶”，4个信号提醒“赶紧切”！

体检查出乳腺纤维腺瘤，会恶变吗？要做手术吗？

我们一起来看看近日发表在J Surg Case Rep的一例纤维腺瘤“良转恶”[1]：

研究首页截图

病例介绍

女性，26岁，左乳出现一长期可触及的纤维腺瘤。行超声检查显示一分叶状低回声病变，大小2.4 × 2.5 × 1.4 cm，边缘清晰（图1）。对病灶进行空芯针穿刺活检（CNB），组织学证实为纤维腺瘤。未发现恶性肿瘤的证据。

图1 初始超声显示左乳房肿块测量 2.4 × 2.5 × 1.4 cm。该肿块的空芯针穿刺活检显示良性纤维腺瘤，无恶性肿瘤。

6年后，患者出现左乳肿块近期增大病史。超声检查显示左侧乳腺纤维腺瘤的大小增加到3.2×2.7×1.6 cm，轮廓不规则（图2）。

图2 随后的超声检查显示左乳肿块增大，现在大小为3.2×2.7×1.6cm。还有不规则边缘的新发展，外观不确定。

由于病变体积增大和新出现的不确定特征，建议进行切除活检。切除后组织学检查显示，典型小叶原位癌（LCIS）病灶为5mm，纤维腺瘤内微浸润癌区域为0.6 mm（图3-6）。癌为雌激素和孕激素受体阳性，Her2阴性。纤维腺瘤旁的乳腺组织可见非典型导管增生。

图3 显微照片显示纤维腺瘤内的一些导管因典型小叶原位癌的单一性上皮细胞增殖而扩张（箭头）。（HE，×20）。

图4 显微照片显示典型小叶原位癌扩张的导管。（HE，×200）。

图5 经典小叶原位癌的显微照片显示E-钙粘蛋白膜染色阴性。（E-钙粘蛋白，×100）。

图6 显微照片显示微浸润癌的病灶（圈）。（AE1/AE3/p63，×400）。

在MDT会诊后，与患者讨论了用于浸润性癌分期的前哨淋巴结活检、降低风险和复发的放疗和内分泌治疗，以及针对其年轻年龄的基因检测。

由于浸润癌体积小，以及与前哨淋巴结活检相关的潜在成本和发病率，因此并未进行进一步的手术。患者同意进行放射治疗和内分泌治疗，但要求推迟基因检测。

病例讨论

乳腺纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤，占乳腺科门诊病人的7%～13%[2]。新发纤维腺瘤多见于青春期至绝经前女性，发病高峰年龄为15～35 岁，在绝经后女性较为少见。纤维腺瘤大多病程较长，多数病变缓慢增大或无变化，少数可自然消退或快速增大。

据报道，纤维腺瘤中癌变患者的平均年龄在42-44岁之间。纤维腺瘤内发生癌十分罕见，发病率约为0.002-0.125%。迄今为止，世界范围内文献仅报道不足130例[1]。其中，又以原位癌（导管癌和小叶癌）最为常见。

在这些情况下，可诊断为癌起源于纤维腺瘤：（I）癌完全包裹在纤维腺瘤内，或（II）癌仅局部累及邻近乳腺组织。根据最新的TNM分类，微浸润癌定义为 “最大径不超过1mm” 的浸润性癌，最常与高级别导管原位癌（DCIS）相关，但也可见于小叶原位癌[1]。

尽管本例患者6年前的影像学和CNB 证实肿块是纤维腺瘤，且无恶性证据，鉴于肿物在近期的明显增大以及超声发现的可疑征象予以手术切除处理，并最终被确诊为微浸润癌。这个病例充分表明了在监测纤维腺瘤患者时，保持警惕的重要性。因为年轻患者的良性病变即使在既往已得到活检证实，照样可能发生癌变。因此，如果既往已行CNB，在肿物出现明显肿大或新的可疑特征时应考虑进行切除活检，因为恶变或许非常小，以至CNB可能会漏诊。

防范“小概率”事件，4大信号需留意

乳腺纤维腺瘤患者群体庞大，诊疗处理选择带来的工作量可谓差之毫厘，谬以千里。平衡行医生涯中遇见这类事件的极低概率和患者个体一旦误诊就会影响治疗的百分之百，怎么做才最具有性价比？有哪些信号尤其值得注意呢？

首先，《乳腺纤维腺瘤诊治专家共识》指出，通过CNB病理学确诊后进行随访观察，医疗卫生经济学成本最低，适用于大多数生长缓慢或无变化的纤维腺瘤病人，对于年轻（35岁以下）病人，尤其是25岁以下病人，随访观察法乳腺癌的漏诊率极低。推荐的观察频率为每6个月1次，推荐的检查方法为触诊结合彩色超声。对于>35岁的病人，推荐加入乳腺X线摄影检查作为随访检查手段。

虽然癌变几率极低，但经手术切除后病理学检查确诊的纤维腺瘤病人乳腺癌的发病风险较普通女性仍会略有增高（1.48～1.70倍），且伴有非典型增生或一级亲属乳腺癌家族史或复杂纤维腺瘤病人，其乳腺癌发病风险高于普通纤维腺瘤病人。因此，建议此类高危纤维腺瘤病人术后仍须定期行乳腺检查。

在随访过程中发现肿瘤生长迅速时，建议结束随访观察，接受外科干预。生长迅速的标准为（满足下列1项）：（1）6个月内肿瘤最大直径增长≥20%；（2）＜50岁的病人肿瘤最大直径每月增长≥16%；（3）≥50岁病人肿瘤最大直径每月增长≥13%[2]。

除肿瘤生长迅速外，随访过程中BI-RADS分类升高也是外科干预的指征之一。纤维腺瘤还可能导致乳腺外形改变、乳腺不适感和病人精神压力增大等。因此，是否进行外科干预和实施方法应在充分知情同意的前提下尽可能尊重病人的意愿。外科干预的方法主要有传统的切开法肿瘤切除术以及较新的真空辅助微创旋切术。

参考文献

[1]Wang M, Leong MY, Tan QT. A case of fibroadenoma with lobular carcinoma in situ and microinvasion in a young woman. J Surg Case Rep. 2022 Dec 30;2022(12):rjac602. doi: 10.1093/jscr/rjac602. PMID: 36601097; PMCID: PMC9803969.

[2]乳腺纤维腺瘤诊治专家共识.中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组.中国实用外科杂志 2016 Vol.36(7) : 752-754

本文作者：Lily