肿瘤患者昏迷，居然是这个原因！

碰到昏迷的患者，你会想到哪些原因？

作者丨宋芳华

来源丨医学界肿瘤频道

· 70 岁的晚期胃癌男性患者，因意识丧失 4 小时急诊来院。

· 患者 6 个月前查胃镜，活检病理诊断为粘液细胞癌，除腹腔积液以外，无其它脏器转移，无手术治疗机会，曾接受 6 个周期化疗。

· 查体（阳性体征）：呼吸 26 次/分，恶液质状态，呼之不应，查体不合作，双侧瞳孔直径 2mm，对光反射消失，压眶反射消失，四肢浮肿，四肢末梢湿冷，舟状腹。

· 患者血压、心率进行性下降，血压最低 80/50mmHg，心率最低 56 次/分。

· 既往史：高血压病史 10 年，脑梗死病史 5 年（无后遗症），诊断为胃癌后先后出现右侧颈内动静脉血栓，左侧股静脉新发血栓，右下肢深静脉血栓形成，曾接受抗凝治疗。患者无药物过敏史。

患者昏迷可能为哪些原因？如果你首诊该患者，你能想到哪些情况？

1. 镇痛药物或镇静药物中毒

肿瘤患者 70% 以上会出现癌性疼痛，需应用阿片类药物镇痛治疗，如阿片类药物应用不当或自身原因，可能出现阿片类药物中毒，阿片类药物如与镇静药物合用，中毒风险增加。

阿片类药物重度中毒时可出现昏迷，对光反射消失，呼吸抑制（呼吸浅慢），针尖样瞳孔，血压下降，心动过缓，皮肤湿冷等，需要使用纳洛酮解救，并输液、利尿，维持呼吸功能，酌情使用呼吸兴奋剂，催吐或洗胃等治疗。

患者具有部分阿片类药物中毒的表现，但呼吸增快等表现与中毒表现不符。仔细询问病史，患者并无癌痛症状，从未应用过阿片类药物，也未曾使用过镇静药物。所以镇痛药物或镇静药物中毒被初步排除。

2. 中枢性昏迷

脑梗死、脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑转移、脑疝等均可导致患者昏迷。

患者有高血压病史 10 年，脑梗死病史 5 年。患者诊断为胃癌后先后出现右侧颈内动静脉血栓，左侧股静脉新发血栓，右下肢深静脉血栓形成。具有发生脑梗死、脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等脑血管病的基础。而肿瘤患者也有发生脑转移、脑栓塞（瘤栓）的可能。但患者无脑疝的典型表现。

中枢性昏迷需要接受脑 CT 和/或脑 MRI 检查，甚至需要接受脑脊液检查。患者家属不同意接受离床检查。因此是否存在中枢性昏迷，是有疑问的。

患者凝血功能检查多项指标异常，但与凝血功能检查结果相比，无明显变化，因有血栓病史，无诊断价值。

3. 心源性昏迷

患者窦性心律，心律齐整，无胸痛表现，心电图无心肌梗死的表现，心肌酶未见异常，心源性昏迷初步排除。

4. 电解质平衡紊乱

患者离子检查未见明显异常，无低钠、低氯、高氯等表现，昏迷原因排除电解质平衡紊乱。

5. 感染性休克

肿瘤晚期患者机体免疫力低下，部分患者可能出现感染性休克致死。化疗患者可能出现粒细胞减少性发热。仔细询问病史，患者并无发热、咳嗽、咳痰、腹泻等感染症状，血常规检查未见白细胞值正常，可以初步排除感染性休克。

6. 肿瘤晚期营养不良，重要器官功能受损

肿瘤患者营养不良的发生率高达 65%，约有 22% 的肿瘤患者直接死于营养不良。患者饮食量少，加之肿瘤消耗，处于恶液质状态，患者营养不良，脏器功能衰竭导致昏迷的可能性最大。

7. 低血糖（往往与营养不良同时存在）

患者血糖检测值为 1.2mmol/L，最终诊断为低血糖性昏迷。予高渗糖输注后，血糖值升至正常，患者血压回升，心率恢复正常，但意识未恢复。

肿瘤晚期患者因营养不良，饮食量少，肿瘤消耗，合并糖尿病（在饮食量下降的情况下胰岛素或降糖药未减量）等原因，可能遭遇低血糖，因此肿瘤患者昏迷时不能忽略血糖的检测。

8. 其他

除此之外，还可能导致肿瘤患者昏迷的疾病有：尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮症昏迷、糖尿病高渗性昏迷等。在问诊、查体及辅助检查中均应考虑。

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