作者丨依雪
来源丨医学界内分泌频道
作为一名内分泌科医生，常常被这样一种现象困扰：病人不挂号、不排队、不分场合，拿着一张甲功化验单凑过来说：大夫，您帮忙看一眼，正常吗？
判断一张甲功化验单正不正常，一眼的确可以！但这“正常”的背后真的正常吗？
情景 · 1
时间：上午门诊时间
地点：内分泌科门诊诊室
人物：一位中年男士，没有挂号，自称院内XX医生的朋友
事件：
这名男士拿着一张新鲜出炉的甲功三项化验结果加塞咨询，大夫，您帮我看一眼正常不？
医生看着桌上排了一长溜的就诊病历本，无奈的看了看化验单：FT3 5.61pmol/L，FT4 18.62pmol/L，sTSH 4.58mIU/L，均在正常范围。
“化验结果正常！”
男士满意地离去。
一月后，院内XX医生来找：“上个月您给看的这个病人，人家在XX大医院复查，说有问题，需要用药。”
医生看了看化验单，没有问题，正常啊！
XX医生道出原委：“这是他老婆的，二胎，4个月了，用他的名字做的检查。”
小贴士：根据我国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南，妊娠合并甲减和亚临床甲减均需要进行L-T4补充治疗，对于T3、T4、TSH均正常，但TPOAb阳性的要监测TSH，酌情给予补充治疗。
TSH达标值：妊娠早期0.1~2.5mIU/L，妊娠中期0.2~3.0 mIU/L，妊娠晚期0.3~3.0mlU/L。近年来，业内大咖们开始呼吁采取妊娠特异性的TSH参考范围来诊断妊娠甲状腺疾病，但很多地方还没有自己的特异性参考范围。
美国新指南也摒弃了2.5mIU/L和3.0mIU/L的参考上限，并推荐在没有本地妊娠特异性TSH参考范围时，可在妊娠早期采用4.0mIU/L作为诊断甲减或亚临床甲减的参考上限范围。
情景 · 2
时间：上午查房时间
地点：内分泌科病房走廊
人物：医院职工，年轻的女护士
事件：
护士拦住了正要进入病房的医生：“X医生，您帮忙看看，这是我这个月的甲功结果，我的左甲状腺素（L-T4）需要调整吗？”护士递过来两张化验单。
化验单1：2个月前检查，FT3 5.96pmol/L，FT4 19.58pmol/L，sTSH 0.67mIU/L；
化验单2：新近化验的，FT3 5.86pmol/L，FT4 20.5pmol/L，sTSH 0.15mIU/L，看着逐渐下降的TSH，医生给出了减药的意见。
“减多少啊？上次您刚让我加了四分之一！”
“加量？” 医生蒙了！2月前TSH 0.67 mIU/L，正常偏低，LT-4还加量？是当时看错化验单了？还是脑子进水了？怎么TSH偏低限还加量？这不越加越低了吗？不是吧，自己人面前出错？不可能啊！
“你是甲减？”医生追问。
“是啊，吃药半年多了。”
无意中，医生看到了女护士颈前有一道手术疤痕。“你做过甲状腺手术？”
“对啊！半年多前做的。病检是乳头状癌，术后大夫让吃这个，上次您说不够就加量了。”
小贴士：中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南建议，分化型甲状腺癌（DTC）患者，术后应及时给予TSH抑制治疗，首选L-T4口服制剂。
基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH的副作用风险，设定DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。TSH抑制治疗的L-T4剂量需要根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。
表1. DTC复发危险度分层
表2. TSH抑制治疗副作用风险分层
表3. 基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标（mIU/L）
情景 · 3
时间：会诊时间
地点：普外科医生办公室
人物：因胆结石准备手术的住院患者，中年女性，农民
事件：
因既往有甲减病史口服LT-4治疗，化验甲功五项：FT3 4.25pmol/L，FT4 13.45pmol/L，sTSH 1.24mIU/L，TGAb和TPOAb正常，甲状腺彩超未见明显异常。
外科医生：“化验都正常，不过有甲减，还是要请你们专科看一下，应该没事！”
内分泌科医生：激素指标正常。甲减？什么原因？为什么抗体和甲状腺彩超都没有问题？
追问病史：10年前产后大出血，4年前给予强的松和LT-4治疗，具体情况记不清，只知道医生告诉她有甲减。
小贴士：产后大出血致腺垂体功能减退，也叫希罕氏综合征，存在肾上腺激素、甲状腺激素、性激素的缺乏，要根据病情进行相关激素终身替代治疗。
糖皮质激素服用原则为：最小有效替代剂量，应激情况下要增加剂量，严重感染、大手术等严重应激时，予氢化可的松静滴，避免发生肾上腺危象。
甲状腺激素替代治疗在补充肾上腺皮质激素1-2周后、从小剂量开始，逐步增加到最小有效替代剂量，与原发甲减不同，不以TSH正常与否作为药物剂量增减的依据。
从某种意义上讲，内分泌科医生的工作很简单，就是把高的激素水平降下来，把低的激素水平升上去。可这升降的技术含量却是不容小觑的，没有细致的询问、明确的病因诊断，那这升降的工作就会变成跷跷板，一个影响患者终身的跷跷板！
一张简单的甲状腺功能化验单，几项指标，上面都会标注参考范围，要判断正常与否，一眼就够了。可这“正常”的背后，可能是一名正在治疗中的甲亢患者，虽然正常，但仍需要进一步减量、监测、复诊；也可能是一名正在治疗中的甲减患者，虽然正常，但仍需要替代维持；还可能是一名甲状腺炎恢复期的患者，或许激素还没有停药，需要减量调整；又或许像上面三个故事的主人公，虽然正常，但不达标，或存在应激状态治疗风险。当然，也可能真的是一张正常的化验单！但患者不会无缘无故来检查甲功，一定有什么原因促使患者来就诊检查，那么只凭甲功化验单正常就放走患者，可能会漏掉其他系统的疾患！
详细询问病史是一名医生的职责所在，我们不是在看化验单，是在看病！任何检查结果都只是辅助检查，不可能脱离患者而存在。我们在检讨自身的同时也真的好希望我们的患者能不要着急，不要图省事。坐下来，慢慢讲，把病情的前前后后都叙述清楚，让我们医生可以把每一次的就诊都如实记录，作为下一次看诊的资料。这样，即使更换看病的医生，也不会耽误治疗。
看一眼，真的要不得！逃号，加塞，省点事，付出的代价可能是自身健康！一张“正常”甲功化验单的背后可能是患者曲折的就诊历程！
参考文献
[1] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371.
[2] 单忠艳.最新ATA妊娠甲状腺疾病诊治指南中的中国证据.中华医学信息导报.2017,32（9）.
[3] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会内分泌学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中华医学会核医学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797.
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