房颤导管消融术后折返性房速的发生率明显增加，尤其环肺静脉电隔离术后此类房速发生率高达10-30％（而早期节段性隔离法术后仅3％），可能与消融线新增的传导屏障有关。这种持续性房速症状重，用药物难以控制，常需要再次导管消融，了解其发生机制和发病规律能增加成功率。
房颤消融术后房速主要有三种维持机制，分别是大折返、局部折返和局灶性，有时候可以两种以上机制并存使得房速的标测和消融更加困难。
所谓大折返房速，指的是在心房内可标测到的激动顺序周长大于90％的心动过速周长，Chae等在2007年报道，房颤消融术后大折返房速的种类有：围绕二尖瓣环折返（42％），房顶依赖性折返（21％），三尖瓣环折返（15％）、房间隔折返（14％）、冠状窦折返（5％）和左房前壁折返（4％）。常规的鉴别方法包括心房激动标测，通常利用三维标测系统进行，需注意包括感兴趣窗口的设定、基质标测（电压标测）、早接晚区域、舒张中期电位的判定等，可以初步判断折返环的位置；然后是拖带标测，通常在认定的折返环关键部位进行尽可能少的拖带，作用是确认主导折返环的位置，尽可能少拖带是为了避免房速转化。在熟悉了上述方法后可以简化标测步骤进行快速标测，即通过心内各电极（冠状窦电极、LASSO电极和消融导管的远端和近端电极）记录到的电位初步判断房速的可能机制，然后移动消融导管在感兴趣的部位进行验证。
三种最常见的折返是：二尖瓣折返，绕二尖瓣环的左房前后壁激动顺序相反（左右方向）；三尖瓣折返，折返环围绕三尖瓣，呈顺钟向或逆钟向（典型房扑），右房三尖瓣环侧壁和间隔激动顺序相反；左房房顶依赖的大折返，折返环围绕一侧或双侧肺静脉，左房前后壁激动顺序相反（上下方向）。
图1 左图顺钟向二尖瓣折返的激动标测，右图在左房侧壁的拖带标测显示PPI=TCL，证实左房侧壁在折返环内。
在规律性房速时，如果周长和激动顺序稳定5分钟以上，开始进行激动标测，先使用LASSO电极确认双侧肺静脉无电位恢复，然后将其放置在左心耳内记录到较大的左心耳电位，通过比较房速时的周长变异度来鉴别是否折返性房速，如果房速周长变异度（最长房速周长-最短房速周长/评价房速周长）≥15％，考虑有微折返或局灶性房速或合并多种机制；变异度＜15％的考虑折返性可能性大。所有的房速均进行三维标测系统指导下的激动标测，在标测出折返环后通过在折返环上相对的两点进行拖带（通常是二尖瓣峡部、房间隔、房顶和三尖瓣峡部），如果起搏后间期PPI-房速周长＜20ms，考虑拖带部分在主导折返环内。明确折返路径后，在折返环的峡部（通常是二尖瓣峡部、房顶和三尖瓣峡部）行线性消融，并验证是否达双向阻滞；如果是局灶性房速，在最早激动点行点消融。消融过程中如果房速周长变化或激动顺序改变，则再次行激动标测和消融，如果消融无法将房速终止，可选择电复律，并在窦性心律下行房速的峡部消融。
窦性心律下的消融模式可以更方便地判断线性消融的效果，同时避免了在消融房速过程中转化为另一种房速的可能，在周长变异度较大的房速消融时显得尤为有效。通常选择在冠状窦远端起搏下消融左心房峡部，在冠状窦近端起搏下消融三尖瓣峡部，在心耳起搏下消融房顶部，观察起搏信号和局部消融导管电位和时限，特别是比较远端电极和近端电极时限时，可以提供消融局部是否达到阻滞，以及下一步消融更偏向近端或是远端。
国内另一种消融房速的模式是窦性下进行左心房基质标测，通过一定的电压标准来界定心房低电压区、正常心房组织和移行区，然后选择消融窦性移行区，将各个低电压区之间线性消融并和解剖屏障电学屏障相连，消灭可能存在的房内折返环通道，以此来减少可能存在的房速发生。
房顶阻滞线（连接左右上肺静脉）的验证：LASSO电极放置于左心耳，消融导管放置于左房后壁，房顶线性消融径线下方，起搏消融导管远端，测量起搏信号到左心耳电位之间的间距；下移消融导管，在低于上次起搏点的位置起搏消融导管远端，测量起搏信号到左心耳电位之间的间距。房顶消融线达双向阻滞的判定：窦性心律下左房后壁记录到的局部电位落后于冠状窦A波；且房顶阻滞线下方，高位起搏点到左心耳电位之间的间距长于低位起搏点到左心耳电位之间的间距，有时可在房顶消融径线上记录到双电位。
二尖瓣峡部阻滞线（连接二尖瓣环和左下肺静脉）的验证：LASSO电极放置于左心耳。消融导管放置于左心耳，起搏消融导管远端，观察冠状窦电极的激动传导顺序；或者是分别起搏冠状窦远端，中段和近端，测量起搏信号到左心耳电位的间距。二尖瓣峡部阻滞线双向阻滞的判定：线性消融径线上记录到双电位；起搏左心耳，冠状窦激动顺序表现为从近端到远端；分别起搏冠状窦远端，近端，测量起搏信号到左心耳电位之间的间距，冠状窦远端长于近端。
图2 图左 二尖瓣峡部消融前左心耳起搏，冠状窦激动顺序远端传导向近端，提示二尖瓣峡部未阻断；图右消融后同样是左心耳起搏，冠状窦激动顺序近端传导向远端，提示二尖瓣峡部阻断
法国波尔多中心的文献显示，二尖瓣峡部消融阻断与否诊断常常会出现偏差，其总结了271例行二尖瓣峡部消融的所有误诊情况（约20％），分为4种假阳性和2种假阴性，主要原因是未能准确辨别冠状窦记录到的远场电位和近场电位区别，起搏电极和消融线的位置不合理，以及起搏电压过高同时起搏冠状窦和左心房组织。从其提供的病例中可以发现，通过左心耳起搏观察冠状窦激动顺序往往更准确，误诊的概率小。
二尖瓣峡部有20％的概率出现“pouch”,使得单纯在内膜面消融达到阻滞的概率大大减小，通常需要在冠状窦内（心外膜面）进行消融，有文献报道，如果冠状动脉回旋支走行在峡部和冠状窦之间，将会大大增加二尖瓣峡部阻滞的消融难度。还有学者尝试将无水酒精注入到MARSHALL静脉，发现其能大大缩短峡部消融达到阻滞的时间，仅需要2分钟就可以达到二尖瓣峡部阻滞。
图3 左图，冠脉回旋支走行在冠状静脉窦和峡部之间，增加了消融难度，图右显示回旋支平行于冠状静脉窦，相对好消融。
三尖瓣峡部阻滞线的验证：消融导管分别放置于低右房侧壁近三尖瓣环和高右房侧壁，起搏冠状窦电极近端，测量起搏信号到消融导管A波的间期，以此判断由间隔沿三尖瓣峡部向右房侧壁是否阻滞；在低右房和高右房侧壁分别起搏消融导管，记录其到冠状窦近端A波的距离，以此判断由右房侧壁沿三尖瓣峡部向间隔传导是否阻滞。三尖瓣峡部阻滞线双向阻滞的判定：线性消融径线上记录到双电位；低右房A波到冠状窦近端的传导间期大于高右房。
快速标测前必须对常见的三种大折返房速的心内激动顺序特点了然在心，根据心内各电极记录到的电位分析得出初步结论，然后移动消融导管标测去验证术者的推断是否正确，正所谓“谋定而后动，三思而后行”。三种最常见的折返左房心内激动顺序特点如下：三尖瓣折返，绕二尖瓣环的左房前后壁激动顺序（左右方向）都是间隔传向侧壁；二尖瓣折返，绕二尖瓣环的左房前后壁激动顺序相反（左右方向）；左房房顶依赖的大折返 左房前后壁激动顺序相反（上下方向）。
利用冠状窦电极激动顺序可以初步判断左房后壁下部的激动顺序，其有四种最常见的模式：远端最早、近端最早、中间最早和中间最晚。冠状窦远端最早基本排除了三尖瓣环房扑，但三尖瓣环顺钟向房扑且冠状窦位置过深时除外；冠状窦远端最早可能是三尖瓣房扑，但也不除外二尖瓣房扑，这时结合左心耳电位有助于两者的鉴别，下文详述；冠状窦中间电极最早或最晚均提示有可能是房顶依赖的双环折返。
LASSO电极放置在左心耳内可以获得一个稳定高大显著的心耳电位，这个电位在时限上反映的是左心房前侧壁的激动时间，借此和冠状窦电极结合可较准确地鉴别出围绕二尖瓣环折返，详见图4
图4 从左到右分别是冠状窦远端领先的二尖瓣环折返、冠状窦近端领先的二尖瓣环折返和冠状窦近端领先的三尖瓣环折返。左图多道电生理仪记录的由上到下分别是体表心电图
Ⅰ、V1 、lasso电极和冠状窦电极，可见冠状窦远端（*）早于中间和近端，基本可以排除三尖瓣折返，心耳电位更领先于冠状窦远端，支持二尖瓣折返诊断；中图可见冠状窦远端（*）晚于中间和近端，心耳电位更落后于冠状窦远端，可能是二尖瓣折返，但是不除外三尖瓣折返伴有左房前壁传导减慢的可能；右图可见冠状窦远端（*）晚于于中间和近端，心耳电位落后于冠状窦远端，基本可以排除二尖瓣折返，考虑三尖瓣折返诊断。
三维标测系统的出现，极大地促进了心律失常介入的发展，其作用至少体现在以下三个方面。一是帮助深入理解心腔解剖，而在此前很少有医生能如此清楚地了解各支肺静脉的走行，心耳的位置等等；二是帮助术者理解消融导管的三维方位和运动轨迹；最重要的是它通过色彩变化形象地将看不见摸不着的电活动活灵活现地生动地展示出来，有助于心律失常机制的理解。但是必须知道的是，三维标测系统的激动标测并不是实时的激动顺序体现（ENSITE球囊除外），而是有来自很多个心动周期的点整合在一起形成的，可以把三维标测系统看做是一个三维记事本，术者通过在不同时间采集到的心腔各部位的心电信息标记其上，综合分析得出客观结论。其实人脑才是最精密的电脑，经验丰富的专家完全有可能在自己的大脑中构建三维模型，向上填充数据，这就是为什么法国波尔多中心的心电生理专家几乎不采用三维标测系统在日常工作中也一样能获得极高的成功率。三维电激动标测有个很难改进的不足之处，其心电信号无法做到实时和同步，机器无法自动分辨数据采集过程中激动顺序是否变化。而且与人脑不同的是，电脑根据固定的程序来分析数据，一旦某个点的数据错误（比如参考点错误或局部电位判断错误）会使一个三维激动图看起来不伦不类，无法理解，所以术者可以不能过分依赖于机器自动采点分析，而是需要亲自检验校准每一点的心电信息是否准确。
基础电生理可以提供心腔内各个电极记录到的电位以及彼此之间的间期等数据，有经验的术者通过分析这些数据，得出结论，貌似过程简单，其实比三维电激动标测精准，因为它能提供的是实时数据，一秒钟就可以提供5次左右的完整的心电信息，术者很容易排除掉其中的伪差，获得有用的信息。所以有经验的术者总是仔细观察多道电生理记录仪上记录的信号，很多折返环的改变只有细微的变化，不仔细观察很容易漏掉，国外电生理室比较正规的做法是在在每次程序刺激或消融时均记录，这样可以避免心电信息资料的丢失。
限于篇幅，本文简单介绍了几种常见的房颤消融术后大折返房速的机制，消融方法和判断标准，强调了基础电生理知识的运用有利于准确快速地诊断房速机制和设计理想消融径路。
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