徐晓聪 郑 洪
浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053
清乾隆五十八年（1793），吴鞠通经历了“癸丑岁，都下瘟疫大行”[1]之后，有感于悲惨的现状，决定采辑历代名医著述，加以个人见解，合成一书。清嘉庆十八年（1813），《温病条辨》付梓刊行。就在前一年，已是礼部侍郎的汪廷珍为吴氏写下了《温病条辨叙》，盛赞了吴鞠通“怀救世之心，秉超悟之哲，嗜学不厌，研理务精”，其书“使夭札之民，咸登仁寿”，同时又盛赞刘河间“独知热病，超出诸家，所著《六书》……庶几幽室一灯，中流一柱”。然而对于张景岳，汪氏评价说：“下士闻道若张景岳之徒。”对比汪廷珍对张景岳和吴氏、刘氏的评价，可谓大相径庭。如此，则于张景岳的医学地位及临床效果，从人物评价、时代背景、学术思想等方面作一系统考察，非特于张氏医学思想能有切实把握，即于清际温病学说的兴起也会有别样的阐释。
张介宾，字会卿，号景岳。明山阴会稽县人。张氏精研《内经》，著成《类经》，刊行于明天启四年（1624），“西安叶秉敬谓之海内奇书，班孟坚赞孝宣之治政事，文学法理之士，咸精其能”[2]。与此同时，张景岳医名日盛，“为人治病，沉思病原，单方重剂，莫不应手霍然。一时谒病者，辐辏其门，沿边大帅，皆遣金币致之”[2]，“赵养葵……与介宾同时，未尝相见，而议论往往有合者”[2]可见一斑。成书于明崇祯九年（1636）的《景岳全书》，共六十四卷，在清康熙三十九年（1700），由张景岳外孙林日蔚带到广东，由时任广东布政使的同乡鲁超主持刊刻，此书才得以问世。《景岳全书》清初在广东三次刊行，其温补学说对岭南医学产生了深远影响，出现了众多私淑景岳学说的医家[3]。同时，张景岳去世以后，黄宗羲作《张景岳传》，对其盛赞有加。万斯同在参编《明史》时，采用了其师黄宗羲的看法，有“明理慎行，讲求有素”的良医评价。由此可以看出，张氏生前“医日进，名日彰”；在其去世后，《景岳全书》的刊行，及名家的立传评说，为我们塑造了一个丰满立体的良医形象。不过，盛誉所至，谤亦随之。
和吴鞠通一样，经历乾隆癸丑大疫的还有在京为官的纪晓岚，其在《阅微草堂笔记》卷十八中载：“乾隆癸丑（1793）春夏间京中多疫，以张景岳法治之十死八九，以吴又可法治之亦不甚验。”最终“有桐城一医，以重剂石膏治……见者骇异然，呼吸将绝，应手辄痊。踵其法者，活人无算”。关于石膏的用量，“有一剂用至八两，一人服至四斤者”。尽管纪晓岚不懂医术，也感慨道：“虽刘守真之《原病式》，张子和之《儒门事亲》，专用寒凉亦未敢至是，实自古所未闻矣！”
60年后，王孟英在《温热经纬·余师愚疫病篇》中，亦转引了此条笔记。王氏通过庄制亭重镌的余师愚《疫疹一得》得知，“纪氏所目击者，乃余君师愚也”，桐城医即为余师愚。关于此次大疫的病因，王氏引了秦皇士的话，“燥热疫邪，肺胃先受”，以此表明了自己的看法，认为是燥热为邪，伤及肺胃，引起了大疫流行。对于用张景岳的方法治疗十死八九，他尖锐地指出：“无如世皆崇信温补。”可见，张景岳的方药并没有发挥很大的作用，反而使很多患者误用而丧命。无独有偶，在《阅微草堂笔记》中还记载了一则有关张景岳医学的笔记，“霁渔编修患寒疾”，其家人“误延读《景岳全书》者”，结果“投人参立卒”。
明朝末年，社会政局动荡，疫疠横行，张景岳也经历了多次，其在《景岳全书》中有记载：“万历乙巳岁，都下瘟疫盛行，凡涉年衰及内伤不足者，余即用大温大补兼散之剂，得以全活者数十余人，使此辈不幸而遭庸手，则万无一免者矣。”可见用温补法治疗疫疠之疾，疗效颇显，其方药为何到了清朝就效果不佳了呢？
至此，乾隆癸丑年这场大疫的诊治不力，吴鞠通和王孟英都将矛头对准了张景岳；霁渔编修也因为“误延读《景岳全书》者”而丧命。直观的理解，张景岳的学术思想在临床应用上似乎有很大的局限性。
面对这种情况，士大夫作为医疗效果的直接感受者，对张景岳及其医学思想提出了较多的质疑。清人沈大成在陈洪璋为其治好几经温补误治的“左手指搐”后，写下了《赠陈洪璋序》，并感慨到：“夫人之病有宜攻者，有宜补者，医之发药审其病而用之不可偏也……盖自张景岳偏于温补之说炽世之，处方无不奉为律令，而误者十常八九，其害至于今未已也。”邓显鹤在《再致桐生书》中写道：“某早岁为景岳所误，喜服阳药，后几以内热死，乃服丹溪。”张维屏《听松庐文钞》对两百年来的几位名医做了评价，但其评价张景岳，“于医道未免粗浮，其书功不补过，而时医多宗之，无怪乎不死于病而死于医者之多也”。
部分医家也日渐有所觉知并起而抨之。后世陈修园著有《新方八阵砭》，批判张景岳“不论何方……加入人参，即云补气治元阳衰乏，流俗喜其便捷，其邪说至今不熄也”。叶天士在《景岳全书发挥》中指出：“（张景岳）临证用药，惟讲阳气为主，而用热药补塞……自以为高出千古，炫惑后人，致近人俱以热药治病。”章虚谷就张氏关于虚损的观点，认为“犹有似损非损之辨，戒勿误补。乃今之诵景岳者，不分内伤外感，但云补正即可去邪，遗人殃祸，又为景岳之罪人也”[4]。
以上士人、医家对张景岳的抨击都集中在了张氏方药偏用温补上，认为偏用温补对后世贻害无穷。诚然，“人体平和……药势偏有所助，令人藏气不平，易受外患”[5]。但是，如此评价张景岳则是有失公允的，其忽略了张氏所处的时代背景与中医的辨证论治。
多数学者认为，金元以来，医家们不断以“补偏救弊”的方式开展学术争鸣，“新说-时弊-补救-新说”似乎已经成了一种历史规律[6]。清代医家在批判温补学派的同时，提出了三焦辨证、卫气营血辨证来指导临床实践，丰富了温病学说的内容和内涵，对于纠正温补流弊发挥了积极的作用。然反观张景岳所提出的温补学说，可发现也只是这种历史规律中的一个“补救”角色。
宋代《局方》盛行，医家恣投温燥成风。刘完素、张从正、李杲、朱丹溪等都围绕“水善火恶”提出各自的学说来应对这一局面[7]。丹溪之学到了明代犹为众医家所宗，部分医家承前遗风，偏执“阴虚火旺、相火妄动”、“六气皆从火化”等理论，治病皆用寒凉，渐成时弊。于是，医学从一个极端走向了另一个极端。
温补学派正是在这样的时代背景下应运而生，恰如纪晓岚所云：“自丹溪立'阳常有余，阴常不足’之说，医家先其本旨，往往以苦寒伐生气。张介宾辈矫枉过直，遂偏于补阳”[8]。张景岳认为“欲清其流，必澄其源”，在《大宝论》中，从“形气之辨”“寒热之辨”“水火之辨”论证了“阴以阳为主”，所以阳非有余，只能“日虑其亏”。治疗上，张景岳以人参、熟地黄、大黄、附子为药中四维，更推参、熟为良相，黄、附为良将；将八味丸改为右归丸，除去丹、泽之渗泻，纯用温补。
张景岳身处尊古崇经的时代，为了纠偏，采用了矫枉不得不过正的方式[9]，笔者认为，后世医家当秉持“理解之同情”。同时，张氏之说也并不是绝对化的，断章取义难免产生流弊。在“新方八阵”和“古方八阵”中，有温补，亦有寒凉，可见张氏并没有偏废寒凉，同时强调真阴的重要性。关于瘟疫的认识与治疗，张景岳认为“冬伤于寒，春必病温”，“瘟疫本即伤寒，无非外邪之病，但染时气而病无少长率相似”，可见其将瘟疫置于广义伤寒的框架内诊治。其提出治法有六，分别是汗、补、温、清、吐、下。尤其在清利一法中，大量应用了白虎汤、三黄石膏汤、黄连解毒汤等方，这些方也是温病学家常用的基本方，对于温病辨证体系的建设提供了借鉴。
汪廷珍因景岳方治时疫无效，将张景岳视为“下士”，代表了清代部分士大夫、医家对张氏的看法，但并不影响其学术思想的重要价值，与其矫枉过正的温补学说影响相比，依然瑕不掩瑜。张景岳在世人眼中从“上士”到“下士”，可以说是其学说被后世医家运用不当的结果。清代医家通过医疗实践，对前人的学术观点的否定，体现的恰恰是中医学术史不断补偏救弊、突破发展的过程。综上，对于张景岳名声的起落，我们要站在时代的大背景下，客观、辩证地看待。同时，张景岳的学术思想运用，也是有具体条件的。
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