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《金匮要略》笔记28|肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七:肺寒/寒饮/湿热

一、肺寒:甘草干姜汤

肺痿,吐涎沬而不渴,必遗尿,小便数。所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩多涎唾,甘草干姜汤以温之;若服汤已渴者,属消渴。

甘草干姜汤方

甘草四两炙,干姜二两炮

上收咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

简言之,肺痿就是肺虚,肺痈就是肺实,虚则补之,实则泻之。

如果是肺痿,“吐涎沬而不渴”,这就是里寒。一直吐白色涎沫而非浓痰,不咳嗽,没有口渴,代表肺家的寒症,一定会“遗尿”,小便频数,是指小便次数很多量很少。肺是管津液的,肺在上焦,当肺虚掉时就不能治水,因为金生水,我们的肺实际上跟我们的膀胱是相通的。有时候一咳嗽小便就跟着出来,这就是肺治水的表现,是小便的水。当肺虚掉后就不能再治水了,于是小便就会遗尿,这就是“上虚不能制下”。

肺中有寒时,第一个症状就是头昏,第二个症状,口吐很多涎沫。看病人的舌苔,前半段是苍白的,肺家寒症就是这种舌苔,用甘草干姜汤温之,若服汤后口渴的,属于消渴。消渴有三消:上消是肺“渴饮千杯不止渴”,中消是肠胃“饥食百碗不解饥”,下消是桂附八味丸症(阳不举)。上消中消用白虎人参汤做加减。

干姜辛辣入肺,剂量:炙甘草4钱,干姜2钱,三碗水煮一碗,每次半碗。

张仲景的上虚不能治水有两种情形。一种是“厥”,就是病人有昏迷现象,这类肺病很危险,时常是一发病就走掉了。如果遇到厥盛,就是有昏迷现象的时候,要加倍用干姜。如果是“痿”比较严重,就是没有昏迷的现象,炙甘草加倍用。甘草干姜汤方为专治肺痿而设,中医分寒热来决定如何选用药物,虚寒时我们就要用温药。厥,除了昏迷外,手脚冰冷很严重也属于厥症。

二、寒饮咳:射干麻黄汤

咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。

射干麻黄汤方

射干三两 麻黄 生姜各四两 细辛 紫菀 款冬花各三两 大枣七枚 半夏半升 五味子半升

上九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。

此方专门设计为治寒饮咳嗽用。射干麻黄汤来源于小青龙汤,拿掉白芍甘草,加紫菀款冬花射干。小青龙汤专门治疗气喘“寒喘”用,射干麻黄汤专门治疗“寒饮”用。

肺里面寒,如果是虚寒,就用甘草干姜汤,如果是寒中带点“水饮”,就是射干麻黄汤证。什么叫做水饮呢?饮就是已经有积水了,也就是我们所说的实症,如果只是饮,就是还没有溢出来的水气,跟“溢饮”不同,只是“水饮”,表示病人肺里水气很多,就好像一个碗里面有很多水气但是眼看不到。如果肺里面已经有积水,这时射干麻黄汤就没用了,因为用此药的时机已过。只是水饮的阶段,尚未成溢饮,这个时候我们肺的气泡旁边充满了很多水,不是肺膜里面有水,也不是肺里面有积水,遇到这种情形就是射干麻黄汤证。此时病人主要症状是呼吸时可以听到喉咙里面有水的声音,咕噜咕噜样的水声。

怎么知道有溢饮呢?有溢饮时眼袋都会肿起来,脸会有浮肿,这就是溢饮了,此时整个胸腔里面都是水,溢饮不单单是水在肺里,甚至胸膜肋膜里面都会有积水,一般西医只能直接在肋膜上抽水,但是抽完后水又会再来,肺里面有积水光靠抽水是没有用的,只能应急,不能根治,像肋膜有积水就是所谓的溢饮,溢饮时射干麻黄汤是没有用的。越重的病出现时,经方家用的药反而就越少,溢饮是十枣汤证,此药吃下去三个小时之内就可以将积水清除干净。这里说的是寒饮在肺里面产生的咳嗽,就是射干麻黄汤证。

病人有咳嗽气喘时,要问病人:“是吸气困难还是吐气困难?”吸入为肾,吐出为肺。正常人吸气时气一路到肾,因为肾主纳气,肾为肺之子,当肾有问题时吸气到不了肾,吸不深。吐气困难就是肺的问题了。

射干麻黄汤的病人,也是口不渴,舌苔白。一般来说,只要有咳嗽,不管是虚热还是寒饮,晚上3-5点(肺经当令时)都会醒过来不能睡。

款冬花本身是专门止咳用的,尤其是水饮的咳嗽,大部分都会用到款冬花。如果是有痰的咳,我们会用杏仁,杏仁只能祛痰无法去水,要把水去掉,必须使用款冬花。寒饮的状况之下,肺的气泡会呈现出持续扩张不收缩的状态,扩张就造成“咳而上气”,オ会喘不过气来,因为里面有积水,要把里面的水排掉,就要靠射干。射干能够排水,紫苑能够降逆、下气,就是能让肺泡收缩起来,五味子能够把里面的水气整个排下去,这几个药一直都是配在一起用的。细辛是去寒咳用的,因为病人里寒很盛。肺里面的寒会盛,原因很简单,是因为肠胃的功能不好了,オ会这样,这时候加入生姜红枣是因为肺里面有留饮的时候基本上都是来自胸膈,胸膈有湿气,就会造成水气上下不交,于是水气就会慢慢累积起来,日久就变成留饮留在中焦一带,因此水气オ会停留在肺里面。生姜能够把横在这一带的水气发散掉,所以生姜可以止呕散水。如果是脾胃中寒,我们就要靠干姜。半夏化痰止呕,麻黄让肺扩张,利用最近路线将水气发表发出去。

三、湿热咳:皂荚丸

咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。

皂荚丸方

皂荚八两,刮去皮酥炙

蜜丸梧子大,以枣膏和汤服三丸,日三,夜一服。

也是咳逆上气,但吐出的痰是浓痰、浊痰,“但坐不得眠”,只能坐不能躺。抽烟的人就是这种痰。

皂荚碱性,用红枣汤服皂荚丸,红枣把皂荚和胃酸分隔开,不会让胃难受。

倪师戒烟方:

皂荚3钱,红枣12枚,苦参3钱,黄芩3钱,黄柏3钱,黄连2钱,半夏2钱、南星2钱。

苦参性寒,去虫去热均可,单味汤亦用于外洗(阴道炎),三黄是寒药,寒能泻,皂荚去胶痰,半夏南星把余痰去干净。戒烟后人会发胖,倪师的个案经验是大量吃当地当季的水果。 

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