第三节 痉病好草网 http://www.haocao.com页面由好草网http://www.haocao.com提供中草药、药酒、粥谱知识第三节 痉病痉病系指由于筋脉失养所引起的以项背强急四肢抽搐甚至角弓反张为主要特征的临床常见病。中医药对痉病有系统的理论和丰富的临床经验。历代医家对痉病发病原因的认识经历了从外感致痉到内伤亦可致痉的过程。《内经》对痉病的病因是以外邪立论为主认为系风寒湿邪侵犯人体壅阻经络而成。如《素问??至真要大论》说“诸痉项强皆属于湿” “诸暴强直皆属于风”。《灵枢??经筋》也说“经筋之病寒则反折筋急。”《灵枢??热病》说“热而痉者死。”汉??《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上不仅以表实无汗和表虚有汗分为刚痉、柔痉并提出了误治致痉的理论即表证过汗、风病误下、疮家误汗以及产后血虚、汗出中风等致使外邪侵袭津液受伤筋脉失养而引发本病。《金匮要略》有关伤津致痉的认识不仅对《内经》理论有所发挥同时也为后世医家提出内伤致痉的理论奠定了基础。宋??《三因极一病证方论痉叙论》明确痉病的病位在筋病机是“筋无所营”。明代对“阴虚血少”导致痉病有较充分的认识。《景岳全书痉证》说“凡属阴虚血少之辈不能养营筋脉以致搐挛僵仆者皆是此证。如中风之有此者必以年力衰残阴之败也
产妇之有此者必以去血过多冲任竭也 疮家之有此者必以血随脓出营气涸也。……凡此之类总属阴虚之证。”而温病学说的发展和成熟更进一步丰富了痉病的病因病机理论其热盛伤津肝风内动引发本病的论述使痉病的病因学说渐臻完备。如《温热经纬??薛生白湿热病》说“木旺由于水亏故得引火生风反焚其木以致痉厥。”同时在外邪致痉中也补充了“湿热侵入经络脉隧中”的认识。痉病古代亦称瘛疯、抽搦、抽风、反折。《张氏医通瘛疯》说“瘛者筋脉拘急也 疚者筋脉弛纵也俗谓之抽。”《温病条辨??痉病瘛病总论》又说“痉者强直之谓后人所谓角弓反张古人所谓痉也。瘛者蠕动引缩之谓后人所谓抽掣、搐搦古人所谓瘛也。”可见本节痉病讨论的是全身或局部肌肉强直性或阵发性抽搐发作的病证。至于如金疮破伤创口不洁感受风毒病邪引发的发痉名为“破伤风”因与一般内科痉病不尽相同不属本节讨论范围故在外科加以讨论。西医学锥体外系疾病、高肌张力综合征和引起脑膜刺激征的有关疾病符合本病临床特征者均可参考本节辨证论治。【病因病机】1邪壅经络风寒暑湿燥火“六气皆能致痉”《温病条辨??痉因质疑》若感受外邪留滞壅塞于经络气血不能运行筋肉失养而拘急发痉。如《金匮要略方论本义??痉病总论》所说“脉者人之正气正血所行之道路也杂错乎邪风、邪湿、邪寒则脉行之道路必阻塞壅滞而拘急蜷挛之证见矣。”2热甚发痉或外感火热之邪或情志过激内生肝火等若火热炽盛必耗灼阴津筋脉失濡而挛急发痉。如《温热经纬??薛生白湿热病》说“火动则风生而筋挛脉急。”亦即“木火同气热盛生风。”3阴血亏损多由误治或它病所致。误治者即汗、吐、下太过阴精耗散 它病所致者即产后失血或汗证、血证、呕吐、泄泻、久病体虚等伤精损液导致津伤液脱亡血失精筋脉失养而成。如《景岳全书??痉证》说“凡属阴虚血少之辈不能养营筋脉以致搐挛僵仆者。”《温病条辨??湿痉或问》说“以久病致痉而论其强直背反瘛疯之状皆肝风内动之为也。”此即阴虚生风、血虚生风之谓。4瘀血内阻多因病久人络络血不畅而瘀或外伤瘀血内阻新血不生进而闭阻脉络血不养筋而病痉。此外临床上亦可见因阳衰寒化所致者即阳衰不能化精生血筋脉失荣渐生痉病。综上所述痉病为筋脉之病“筋脉拘急所以反张”《景岳全书??痉证》。肝主筋脾土可营肝木肾水可滋养肝木且《素问??骨空论》说“督脉为病脊强反折”因督脉其络“合少阴……贯脊属肾”故本病与肝、脾胃、肾及督脉密切相关。引起筋脉拘急之由有外邪壅塞经络
气血不畅 有火热炽盛耗灼阴津 有久病或误治肝精肾血亏损 或饮食劳倦脾土虚衰气血阴阳生化不足 或久病人络或外伤瘀血内阻血脉不畅。总之或虚或实筋脉失养而挛急此为基本病机之所在。【临床表现】肢体项背强急四肢抽搐甚至角弓反张为痉病的证候特征。男女老幼均可发病发病多数较急也有慢性久病者。临床表现多样轻者仅轻微项背强几几或仅限于某一脏一腑、一经一络出现一定范围的拘挛、强急。邪壅经络以发热胸闷龄齿腹胀便秘为主 温热致痉以喷射性呕吐自汗口渴喜饮两目上视昏厥谵语牙关紧急为主 阴血亏虚是因禀赋素虚或失血失液、病后而发伴神疲气短自汗等症。【诊断】1多突然起病以项背强急四肢抽搐甚至角弓反张为其证候特征。2发病前多有外感或内伤或它病之后发病的病史。3必要时做脑脊液等检查有助于痉病的诊断。【鉴别诊断】本病在临床上应与下列疾病相鉴别1痈病痫病每发四肢抽搐两目上视昏不识人与痉病相似但痫病多有反复发作史发作前常无明显诱因发病突然伴口吐涎沫或有怪叫声、或有遗尿移时苏醒一如常人。痉病发作多有外感、内伤等病因发时伴高热、呕吐等症且多无自然恢复者。2厥证痉病可伴有神识昏迷与厥证相似伴发神昏时也有称为痉厥者实为痉与厥并见。痉病是以肢体抽搐、强急为主症神昏为其或有的伴发症 而厥证是以突然昏倒不省人事四肢厥冷为主症甚至也有一厥不复而殁者一般无四肢抽搐和项背强直等表现。3中风病该病以突然昏仆不省人事或不经昏仆而渐进加重即以半身不遂、口舌歪斜为主症而痉病却无半身不遂、口舌歪斜症可资鉴别。【辨证论治】辨证要点1辨别外感内伤外感所致者多有恶寒发热脉浮等表证即使热邪直中虽无恶寒但必有发热、肢体疼痛等表证。内伤所致者则无表证。2辨别虚卖寒热痉病有寒热虚实一般外邪壅滞经络、热盛发痉、瘀血内阻属实证抽搐频繁有力而幅度大 产后失血、汗吐下后、久病体虚属虚证手足蠕动而无力。外感风温、暑热、湿热阳明胃热等属热证见身热、烦渴、舌红脉数等症 风寒、风湿致痉阳衰寒燥属寒证见畏寒、舌淡脉紧等症。治疗原则痉病属急症范围因此急则舒筋解痉以治其标缓则扶正益损以治其本。故祛邪扶正是其治疗法。具体治疗时治实宜祛风、散寒、除湿、清热 治虚当滋阴养血。虚实错杂者当标本并治用泄热存阴、益气化瘀等法治疗。分证论治??邪壅经络症状头痛项背强直恶寒发热无汗或有汗肢体酸重甚至口噤不语四肢抽搐舌苔白脉浮紧。治法祛风散寒燥湿和营。方药羌活胜湿汤。方以羌活、独活、防风、藁本祛风胜湿 川芎、蔓荆子祛风止痛则邪祛络畅营和痉解而愈。项背强直加葛根解肌。肢体拘急加白芍柔筋缓急。口噤不语加石菖蒲、远志开窍。若寒甚无汗宜解肌发汗用葛根汤治之。方中葛根味甘生津滋养筋脉以解项背肌肉之强急 麻黄、桂枝解表散寒 芍药、甘草酸甘化阴助葛根缓急止痉 姜、枣调和营卫。若风邪甚发热不恶寒汗出头痛者治宜和营养津方用瓜蒌桂枝汤。以桂枝汤调和营卫解表散邪 瓜蒌根清热生津和络柔筋。若身热筋脉拘急胸脘痞闷渴不欲饮溲短赤苔黄腻脉滑数此湿热人络宜清热化湿通络和营方用三仁汤清热化湿再加地龙、丝瓜络、威灵仙以增强活络通经之力。??热甚发痉症状发热胸闷心烦急躁口噤骱齿项背强急甚则角弓反张手足挛急腹胀便秘苔黄腻脉弦数。治法泄热存阴增液柔筋。方药增液承气汤。方中大黄、芒硝荡涤积热泄热以存阴 玄参、生地、麦冬养阴清热增液柔筋。全方合用则热去津生筋柔而痉解。若腹胀便秘者加厚朴、枳实理气导滞。若热伤津而无腑实证者可用白虎加人参汤以清热救津。若抽搐甚者酌加地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风止痉。急躁心烦者加栀子、淡竹叶以清心除烦。??温热致痉症状壮热头痛呕吐自汗口噤抽搐角弓反张甚则神昏谵语口渴喜
饮舌质红绛苔黄燥脉弦数或洪数。治法清热透络镇痉止抽。方药羚麻白虎汤。方以白虎汤清热生津 羚羊角清热解毒而镇痉 天麻缓急止抽。方中可加银花藤、钩藤、丝瓜络、木瓜透络缓痉。角弓反张抽搐甚者可加全蝎、蜈蚣熄风止痉。热势盛者加生地、玄参养阴清热。呕吐者加竹茹、枇杷叶、代赭石降逆止吐。神昏谵语者送服成药安宫牛黄丸或局方至宝丹清心开窍醒神镇痉若用水煎剂方中犀角应易以水牛角。对热甚发痉和温热致痉都可选用下列药物同时治疗效果较好。1复方连翘注射液连翘、银花、贯众、龙胆草、黄连、生石膏、钩藤、知母、板蓝根、甘草等组成肌肉注射或静脉注射。2清热镇痉散由羚羊角30e。白僵蚕24g、蝎尾18S。蜈蚣12S。雄黄12S。琥珀128。天竺黄12S。辰砂6g、牛黄6S。麝香2g共为细末每服3g日2-4次。??瘀血内阻症状头痛如刺项背强直形瘦神疲四肢抽搐舌质紫暗边有瘀斑脉沉细而涩。治法益气化瘀活络止痉。方药通窍活血汤。方中麝香、老葱活络通窍 桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀。可加四君子汤健脾益气以助活血化瘀之力。若胸膈血瘀甚者用血府逐瘀汤加味。两方都可加全蝎、蜈蚣、僵蚕、??钩藤通络熄风止痉。若苔腻脉弦者加半夏、白芥子、天麻化痰通络止痉。??气血亏虚症状素体虚弱或失血或汗下太过症见项背强急四肢抽搐头晕目眩自汗神疲气短舌淡红苔薄而少津脉沉细。治法益气补血缓急止痉。方药圣愈汤。方中以人参、黄芪大补元气益气以生血 四物汤养血活血全方合用气血双补能温煦经络、濡养筋脉而止痉。宜加天麻、钩藤、葛根缓急平肝而止痉。若吐泻后而抽搐者可重用白芍加乌梅、木瓜、甘草酸甘化阴柔筋缓痉。若高热后阴伤手足蠕动者可用大定风珠、三甲复脉汤滋阴潜阳而止痉。【转归预后】感受风寒湿邪或热邪炽盛而引起的痉证为外感发痉多属实证。此时正气未虚只要治疗得当可以较快好转。反之寒湿郁久可以化热亦可以转化为瘀血、痰浊此时则属病情进一步发展。由于热盛所致的痉证若治疗不当热毒内陷则痉厥并见病情凶险危及生命。又热盛伤阴肝肾之阴精衰竭此时则转为虚证。由于气血亏虚所致的痉证来势一般不似实证之迅捷可缓调治本。但在气血亏虚的基础上每易感受外邪此时则又属虚中有实本虚标实需医者明察。至于因瘀血内阻或痰浊阻滞而致的痉证一般在久病后发生。瘀血痰浊虽为实邪但多本虚标实。总之痉病的转归较为复杂内伤痉证可以感受外邪而变为外感发痉外感发痉久治不愈最后亦能导致内伤发痉。痉病的预后一般较差。外感发痉若能迅速驱散外邪痉病得以控制则预后良好。内伤发痉大多属虚中夹实治疗较为困难应细察病机审慎调治。古代医家根据临床经验认为痉病如见口张目瞪昏昧无知为肝脾精竭 若见戴眼反折遗尿为肝肾精液耗损 若见手足瘛疚汗出如油如珠为热毒内耗心营心液外脱 若见角弓反张离席一掌为肝之精血亏耗筋脉失养均属预后不良的征象。【预防与调摄】痉病的预防十分重要。若能有效地预防其发病对减少病残率、降低病死率具有重要意义。关键在于对易引起痉病的原发病进行积极有效的治疗。如外感病初起宜积极疏散外邪避免其壅塞经络 热盛于里应及时清解并注意护津 见到亡血失津等病证时应及时养血滋阴以濡筋。痉病发作前往往有先兆表现应密切观察及时处理。如发现双目不瞬、口角肌肉抽动当立即在辨证论治基础上酌加羚羊角、钩藤、全蝎等止痉药物急煎顿服或用针刺治疗防止发痉。调摄方面首先强调病人居室要安静减少噪音刺激减少探视 避免过凉或过热以免因冷热刺激引起发作 床要平整松软应设床栏以免跌落 发作时要保护舌头避免舌头咬伤和后坠去掉义齿避免痰液和其它异物堵塞气道 于发作阶段宜给高热量流质饮食必要时采用鼻饲病情稳定后可给半流质及软食物。在发作停止后要保
证病人安静休息护理与治疗的时间要合理不要随便打扰病人。【结语】痉病是以项背强急四肢抽搐甚至角弓反张为主要临床特征的病证其基本病机为筋脉失养所致与肝、脾胃、肾及督脉密切相关但病因有外感、内伤之分。外感或因风寒湿邪壅阻于经或湿热之邪留滞于络或火热之邪直趋肝胃内热炽盛而阴伤均致筋脉失濡 内伤多由久病、亡血或误汗吐下而致伤津脱液亡血失精也有因久病而痰瘀内阻者。故应先辨清外感内伤虚实寒热而后施治外邪壅滞经络治宜祛风散寒除湿或清利湿热以通络脉 热甚发痉、温热致痉宜泄热存阴增液柔筋镇痉 痰瘀内阻者宜益气活血祛痰通络通窍止痉 而气血亏虚则应益气补血缓急止痉。痉病属危急病证危及生命故治疗应积极有效并做好调摄护理工作而预防则十分重要见到高热、失血、亡津等病证时要及时清热、滋阴、养液、补益气血等以防止痉病的发生。【文献摘要】《灵枢??经筋》“经筋之病寒则反折筋急。”《灵枢??热病》“风痉身反折。”《素问??骨空论》“督脉为病脊强反折。”《金匮要略??痉湿暍病脉证并治》“太阳病发热无汗反恶寒者名曰刚痉” “太阳病发热汗出而不恶寒者名曰柔痉” “太阳病其证备身体强几几然脉反沉迟此为痉瓜蒌桂枝汤主之” “太阳病无汗而小便反少气上冲胸口噤不得语欲作刚痉葛根汤主之” “痉为病胸满口噤卧不着席脚挛急必骱齿可与大承气汤”。《景岳全书??痉证》“痉之为病强直反张病也。其病在筋脉筋脉拘急所以反张。其病在血液血液枯燥所以伤筋” “痉之为病即《内经》之痉病也以痉作痉盖传写之误耳。其证脊背反张头摇口噤戴眼项强四肢拘急或见身热足寒恶寒面赤之类皆是也”。《温热经纬??薛生白湿热病》“湿热证三四日即口噤四肢牵引拘急甚则角弓反张此湿热侵入经络脉隧中宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”《温病条辨??湿痉或问》“俗名痉为惊风原有急慢二条。所谓急者一感即痉先痉而后病。所谓慢者病久而致痉者也” “以卒得痉病而论风为百病之长六淫之邪皆得风而人。以久病致痉而论其强直背反瘛疯之状皆肝风内动为之也。似风之一字可以包得诸痉。要知痉者筋病也知痉之为筋病思过半也”。《温病条辨??痉有寒热虚实四大纲论》“六淫致痉实证也 产妇亡血病久致痉风家误下温病误汗疮家发汗者虚痉也。风寒、风湿致痉者寒证也 风温、风热、风暑、燥火致痉者热痉也。”【现代研究】??流行性乙型脑炎简称乙脑自50年代始不断有研究者从事中医或中西医结合治疗乙脑的临床研究取得了较为显著的成绩。马氏分别以银翘散合白虎汤加减南苏荷、鲜竹叶、粉葛根、银花、连翘、生石膏、知母、黄芩 三仁汤化裁杏仁、白蔻仁、生薏仁、藿香梗、佩兰叶、鲜竹叶、六一散、银花、连翘、黄芩 茯苓四逆汤加栀子干姜汤干姜、附片、党参、炙甘草、茯苓、黑山栀、淡豆豉、广藿梗随症加减或更方治愈流行性乙型脑炎各1例江苏中医1997 18427。以专方方式进行研究者甚多如马氏采用翘青佩丹汤连翘、大青叶、佩兰、丹参、菖蒲、薄荷、生熟大黄、川黄连发热40C以上持续不退加广角粉惊厥抽风重加羚羊角粉、人工牛黄配合西药抗病毒、降温、降颅压、纠正酸碱失衡等对症处理治疗乙型脑炎56例结果治愈50例893无效6例1071其中自动出院4例死亡2例357住院天数最短10天最长21天平均138天陕西中医1997 181141。徐氏采用中西医结合治疗急性期流行性乙型脑炎206例。方法1对照组高热物理降温为主药物降温选用氢化考的松或地塞米松、氯丙嗪 惊厥选用止惊剂配合脱水、降颅压、给氧、保证呼吸通畅 能量合剂、脑活素 抗菌素、病毒唑预防感染等。2中西医组在上述西药治疗的基础上于人院当时即口服安宫牛黄丸、羚羊角粉均日2次不能口服者鼻饲。结果中西医组痊愈191例927显效8例388有效
2例097无效5例242总有效率为9757。对照组痊愈76例7308显效例673有效5例481无效16例1538总有效率为8462。在平均退热时间、意识障碍恢复天数、平均治愈时间、留有后遗证等方面两组比较都有显著性差异Plt006中国中西医结合杂志1996 1611696刘氏以中药配合氦—氖激光血管照射乙型脑炎30例。对照组28例采用吸氧、物理降温、降颅压、镇静止痉等西医方法治疗。治疗组在对照组的治疗基础上加服乙脑退热灵生石膏、知母、银花、连翘、麦冬、玄参、生地、滑石、甘草并配合氦—氖He—Ne激光血管内照射。结果两组分别痊愈289333、196746例病死2667、53214例 远期疗效后遗症2667、51778例总有效率和远期疗效两组差异显著Plt005中西医结合实用临床急救1996 311509。??流行性脑脊髓膜炎简称流脑湖北中医学院附属医院从1966年开始进行了中医治疗流脑的临床研究。按照中医治疗温病卫气营血的辨证纲领用辨证分型的方法将病人分为卫气同病、气营血两燔、气阴衰竭、热郁化风等证型用口服汤剂治疗取得了一定效果。在总结实践经验的基础上又将传统的口服汤剂逐步进行剂型改革制成肌肉注射或静脉注射剂。从1967-1971年共治疗
贯众、板蓝各型流脑245例取得了满意的疗效以清热解毒为主要治法其处方由银花、根、龙胆草、钩藤、甘草等十味中药制成针剂肌肉或静脉注射进行治疗提高了疗效实用中医内科学1985400L蒋氏将80例流行性腮腺炎合并脑膜炎、脑炎的住院病人随机分为治疗组与对照组各40例两组合并脑膜炎与脑炎分别为35、36与5、4例。治疗组采用双黄连粉针剂静脉滴对照组采用利巴韦林静脉点滴两组均辅以甘露醇静脉点滴治疗。结果两组分别显效1948、615例有效1845、2358例无效7、1127例总有效率93、73有显著性差异Plt001上海医科大学学报1996 252239。??其它有关肢体抽搐、肌肉痉挛的疾病流行性肌张力障碍综合征以多发性肌强直为临床特点王氏认为属中医“刚痉”范畴病因为风寒之邪侵入太阳经经气不舒阻滞津液运行筋脉失养所致治宜疏风散寒解肌祛邪生津舒脉采用葛根汤葛根、白芍、生甘草、麻黄、桂枝、生姜、大枣。结合用西药用氢溴酸东茛菪碱治疗流行性肌张力障碍综合征88例。结果均治愈平均病程28日中医杂志1994 379544。不宁腿肢综合征的临床特点是双小腿深部难受或酸痛小腿肌肉痉挛、发紧或深部如虫爬、瘙痒等感觉。病因常不明确。刘氏认为肢体疼痛、痉挛等症内属肝血不足外为风寒湿邪所侵经气不利筋脉失濡所致。以芍药甘草汤加味白芍、甘草、生米仁、生地、宣木瓜、苏木、威灵仙、地龙随症加减治疗本病32例结果痊愈18例562显效7例2206好转4例125无效3例93总有效率907上海中医药杂志1992 226。李氏根据不宁腿综合征病在下肢及缠绵难愈等特点认为下焦湿热郁蒸??经脉气机闭阻为本病的主要病机。以四妙丸加味苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、汉防己、忍冬藤、车前子治疗本病13例结果治愈9例显效3例有效1例江苏中医1992 924。张氏报道其师临证时凡见四肢抽搐角弓反张口噤不开为西医学之破伤风、乙脑、流脑、癫痫等病出现抽搐在方药中投大剂量蝉蜕疗效甚佳。剂量一般在50-120g多与僵蚕、天麻、全蝎等解痉祛风之药配合应用。作者以大剂量蝉蜕治愈新生儿及成人破伤风80多例一般无需配用西药功效卓著。附验案2则中医杂志1994 357370L马氏采用养血活血祛风柔络治法药用蝉蜕、全蝎、蜈蚣、熟地、当归、白芍、川芎治愈痉挛性斜颈1例中医杂志1994 355262。页面由好草网http://www.haocao.com提供中草药、药酒、粥谱知识
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