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肺炎旁胸腔积液的诊治关键


呼吸科不难见到出现肺炎旁胸腔积液的患者,作为呼吸科医生,它的临床表现和处理方法你都掌握了吗?


作者:华武星

来源:医学界呼吸频道


呼吸科很多肺炎患者,在做胸片检查时或多或少都会发现有胸水,胸水的原因是什么?是肺结核?肺癌?还是心功能不全?或者是肺炎本身导致的胸水?这就引出了一个概念-----肺炎旁胸腔积液(或者叫类肺炎性胸腔积液),是指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液,如果积液呈脓性则称为脓胸。


1、肺炎旁胸腔积液的临床表现


肺炎旁胸腔积液的临床表现肯定会与肺炎的临床表现重叠,因为只有在肺炎的基础上,才有所谓的“肺炎旁胸腔积液”,所以肺炎旁胸腔积液的临床表现或多或少与肺炎相关,比如发热、咳嗽、咳痰、胸痛等,血白细胞升高,中性粒细胞增加等,单凭这些临床信息我们不可能知道肺炎旁胸腔积液的存在,因为以上均可用典型肺炎来解释,所以胸片是必须做的。


胸片除了有肺炎的表现外,还会有少量到中等量的同侧胸腔积液,一般来说肺炎旁胸水量不多,如果胸水很多,则要考虑其他问题,比如是否有肺结核?肺癌?而不要满足于肺炎旁胸腔积液的诊断。肺炎合并胸腔积液患者的死亡率,高于单纯肺炎者,有数据显示社区获得性肺炎合并双侧胸水的患者,其病死率是单纯肺炎者的7倍。所以,一旦诊断为肺炎旁胸腔积液,不应该掉以轻心。


2、如何处理肺炎旁胸腔积液?


所有肺炎旁胸腔积液者,都应该行胸腔穿刺,这是原则。胸水做细菌学检查,包括革兰染色、厌氧菌、需氧菌培养等。但如果胸水量很少,无法穿刺抽液,则可观察看是否能自行吸收。


胸腔积液的几个指标(pH、葡萄糖、LDH等)可用来评价疾病的严重程度和预测肺炎旁胸腔积液的病程。如果胸水pH值较低,而LDH活性较高,则提示为复杂型肺炎旁胸水。目前一般认为,当胸水Ph<7时应该放置胸腔引流管,若单纯采取保守治疗,容易发生脓胸。如果胸水ph>7.2,提示预后较好,只需静脉抗生素治疗,暂时不考虑放管。如果pH在7.0-7.2之间,则要警惕,在静脉抗生素治疗的同时,应反复多次胸腔穿刺取胸水化验,看pH等指标的变化趋势,如果连续穿刺胸水LDH趋于减少,pH值和葡萄糖含量增加,病人病情改善,也就没有必要考虑放管。相反,如果pH值减少,则应果断胸腔插管引流,直至引流液变为黄色清亮为止。


肺炎的抗生素治疗通常是经验性的,肺炎旁胸腔积液也不例外。如果是社区获得性肺炎,可选用第二代头孢菌素,或一种β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂,如果怀疑有厌氧菌感染(比如患者有吸入性肺炎可能时)时可以加上甲硝唑等;如果是院内重症肺炎患者,三代头孢或直接用泰能才是首选,重拳出击有利,如果拖拖拉拉,抗生素一级一级被动往上爬是不利的。


肺炎旁胸腔积液的诊治不是非常受重视,尤其是在基层地方,这导致很多肺炎患者病情反复,愈加复杂,最重要的原因是胸水没有得到很好的解决,尤其是胸水量并不是很大时,很多医生会抱着一种得过且过的态度,认为可以再观察观察,看看能否自行吸收,这种观念是不好的。我们的原则是,只要胸水量能穿,就穿。最好是在B超定位下穿,避免出现不必要的麻烦。


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