为何《伤寒论》中不用黄芪？
杏林迷悟年 2015-03-30
正如题目中所说，我一直有这样的疑问，在学习《金匮要略》中看到了一些使用黄芪的方剂，例如防己黄芪汤，黄芪桂枝五物汤，甚至后世王清任的补阳还五汤中（使用黄芪的量是其他药加起来的6、7倍）。今天仔细的查询了一下，发现岳美中前辈已经有蛮多相关的描述：
岳美中论黄芪
黄芪是当今应用最广泛的一种补药，因为它应用最广泛，所以有的人在临床上应用得漫无标准，超出了它的应用范围，不能发挥黄芪本来的长处。现在我根据古代翔实可信的文献记载，结合临床实践，归纳其适应症，非敢云必当，不过是启其端绪，愿与大家共同商讨，因为中医学术蕴藏实多，极待发掘，提出黄芪的应用问题供参考。
黄芪的应用：
治疗慢性衰弱症：在张仲景《伤寒论》中从没有用过黄芪，这一个问题，已很久没有得到解决。要说仲景不用黄芪？何以《金匮要略》中凡七见，而在《伤寒论》虽属三阴症，亦绝对不用？这必有它的理由，后来读邹澍的《本经疏证》，谓《伤寒论》绝不用黄芪，假如汗出亡阳，一用黄芪，也是“闭门逐贼”。所谓“闭门逐贼，是以实表说黄芪，亦未能详尽其理。自后反复研究《伤寒论》、《金匮要略》，发现仲景在《伤寒论》则绝不用黄芪，在《金匮要略》则罕用四逆，《金匮要略》治虚寒证，除《呕吐哕下利病篇》治急遽性呕吐及下利病两用四逆汤外，则概不使用。是因为黄芪必须多服久服，才能有效，不像附子干姜，才下咽则其效立显呢？到现在还未敢妄下断语。可是就仲景的用药趋向上看，可以肯定说，黄芪对于急性衰弱病，绝无像附子那种救亡于顷刻剽悍捷疾的力量，而对衰弱性病则有它一定的疗效。
治衰弱性肌表病：《金匮要略》中用黄芪的七方，除黄芪建中汤治里虚外，其余六方，如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤，防己茯苓汤，乌头汤，黄芪芍药桂枝苦酒汤、桂枝加黄芪汤等，皆治肌表水湿之证，且黄芪建中汤主治“虚劳里急诸不足”，而“虚劳里急”，小建中汤也有主治之文，则黄芪是主治“诸不足者”，颇为明显。又仲景治虚劳方首推薯蓣丸，而方中并无黄芪，足证黄芪非专治里虚之品。日人吉益东洞《药征》谓：“黄芪，主治肌表之水也”，可以说他看到了仲景用黄芪的诀窍，但专谓主治肌表之水，我认为尚有一间未达。就《金匮要略》用黄芪论之，黄芪五物汤所治之“血痹”，不一定有水；黄芪建中汤所治之“诸不足”，也不一定有水，而桂枝加黄芪汤所治之黄疸，更不一定有水。可是这三个方虽不必治水，确系治肌表之不足者。再以黄芪治自汗盗汗证之，它能治自汗盗汗是治表虚，绝非治水。邹澍解释说，防己茯苓汤中用黄芪“以是知黄芪非止汗者，特能引营卫中气，营卫中气行，邪气遂无以干，则汗自止耳”。盖黄芪治肌表衰弱，是从仲景用黄芪诸方归纳出来的。肌表组织之能力恢复，则停水自去，汗出止，水去汗止，是其结果，并非其因，东洞谓主治肌表之水，乃倒果为因，未能说明黄芪真实功用。观《神农本草经》黄芪主治大风，《金匮·血痹篇》黄芪五物汤主治外症身体不仁如风痹状。结合中医之言风，及风痹之用黄芪，实开后人以黄芪治瘫痪之成法。《千金翼方·中风篇》之大八风汤，主治毒风顽痹，手足不遂，身体偏枯，半身不遂不仁；又三黄汤主治中风手足拘挛，百节疼痛，又黄芪酒主治偏枯，黄芪酒主治八风十二痹，皆是黄芪治瘫痪之明证。黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木、肌肉消削等确有效，且大症必须从数钱至数两，为一日量，持久服之，其效乃显。
治中气下陷
：中气二字始见于《灵枢·营卫生会篇》及《灵枢·口问篇》，《营卫生会篇》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，并咽，而布胸中”，腹肠为脾胃所司，苦泄与鸣，中气下陷，亦即脾胃之下陷。《素问·太阴阳明篇》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以主，故不用焉。”是水谷之气生于脾，可称脾气，亦即中气。常见人因饥饱劳逸过度，以致发生体倦盗汗，言语无力，食少无味，微热心烦，脉虚大等症。其原因多系脾胃内伤，谷气不胜，中气虚馁，体力为之不足。后人解谷气为五谷之精气，通会于肌腠之元真，脾胃之所主。李东垣作《脾胃论》，以治当时现实常见病症，甚有功于世。其中创制之补中益气汤，能补中气，亦即是能补脾胃之气，通会肌腠之元真，以之治饥饱劳役，脾阳下陷，气怯神疲之疾患及疟久脾虚，清气不升，寒热不止者，每有显效。但补中益气汤之补脾胃的虚馁，乃方中参术的职事，黄芪是负鼓荡谷气以充肌表力量之职责者，东垣谓内伤者，上焦阳气下陷为虚热，非黄芪不可。然则补中益气汤之应用黄芪，仍未出仲景用黄芪之范畴，不过在视于方剂的组织法度与配伍品味如何，而随时发挥其振起肌表衰弱的能力罢了。有的人提出治虚损膀胱有热尿血不止者，于蒲黄丸中，用黄芪固下焦之卫，认为这样地黄麦冬始得合而奏清热之功，并借其升阳以达表，而水府之热，遂以投清热而除，这是善于组织与配伍的，后人于补中益气汤中加知母、黄柏，以治清阳下陷之尿血；加赤石脂，以治气虚之慢性脱肛，加龙骨、牡蛎、茜草，海螵蛸，以治脾气下陷之带浊症，都有效验。中气下陷的患者，常有小腹重坠感，在劳作时更显，且同时表现呼吸短促，这时投以补中益气汤或张锡纯之升陷汤（是根据东垣补中益气汤所制出的，方为黄芪、升麻、柴胡、桔梗、山萸肉、党参等）颇有捷效。
治痈疽久败疮：《神农本草经》载：“黄芪，味甘微温，主痈疽久败疮，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘。”张寿颐曰：“黄芪为固表主药，甘温之性，专走肌肉皮肤……张隐庵谓痈疽日久，正气衰微，故为久败……溃久元虚，或虚寒之体，可以四君，六君、保元，归脾等方，随宜择用。”此外，有谓黄芪用于肾炎，可以消除尿蛋白，用于消渴症（糖尿病），可调节新陈代谢。
黄芪的禁忌：阴虚身热者勿用。表实有热，积滞痞满者忌。上焦热甚，下焦虚寒，及病人多怒，肝气不和，痘疹血分热甚者，均忌。朱丹溪说：“黄芪补元气，肥自而多汗者为宜，若面黑形实而瘦者服之，令人胸满，宜以三拗汤泻之”。胸满用陈皮亦可解，在黄芪方剂中佐以陈皮，可免胀满之弊。
对于黄芪会造成表实的问题，胡希恕以及其他前辈都多有描述。个人理解，经过实践验证的，应该是对应皮肤营养剂的《金匮要略》中的诸方剂，《医林改错》中的补阳还五汤；对应提升中气的补中益气汤和升陷汤；对应痈疽久败疮的张锡纯的内托生肌散；而对于慢性衰弱病的治疗，我自己还没有找到相应的提法....，需要继续研究看看。
不过，可以肯定的是绝不能固执的以为黄芪（包括当归、人参、地黄）为补药，郑钦安在《医法圆通.卷四》中专门有一篇《客问参芪归地辩论》讨论这点，主要的观点如下：仲景伤寒论中一百一十三方皆为补药，因其所主之方，所垂之法，所用之药，专意在祛邪以扶正，不闻邪去之后另有补药。病无论乎男女老幼，药无论乎平常奇异，价贵价廉，只求先生认得阴阳，用得恰当，则尽善矣，何必多求？
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