本期导读
一、开幕式
大会主席Rocco Barazzoni教授致欢迎词，对现场及线上参会人员表示欢迎，并介绍本次大会盛况。本届年会注册参会人员来自全世界103个国家和地区，人数超过3700名，会议投稿1120篇，参会热情高涨。中国代表在本届年会中表现出色，多篇论文被大会收录并被邀请作大会发言，展示我国学者在临床营养领域的最新研究成果。我院临床营养团队在吴国豪教授领导下，3篇论文被大会收录，2篇被选为大会发言，研究成果获得参会人员广泛关注。
二、营养不良诊断GLIM标准
GLIM诊断标准最早于2018年9月首次发表，但初版仍存在诸多不足，在临床实践中遇到不少阻碍。GLIM炎症工作小组近年来总结各国专家学者意见，提出更新意见。包括添加GLIM疾病负担/炎症标准，按照急性炎症的无、轻、中、重程度进行分级评估诊断，建议使用CRP作为炎症反应参考指标，诊断过程中参考临床判断等。骨骼肌组织丢失与临床不良结局相关，但诊断骨骼肌组织丢失的临界值缺乏定义，既往多以健康人群作为标准，但存在年龄、性别等因素的影响，故应该分类比较。如果没有健康人群作参考，可以考虑以某个特定结局作ROC曲线或通过最佳分层鉴别高风险人群，也可以考虑直接使用四分位数计算。
肌细胞因子是一种由骨骼肌释放分子，具有多种生物学效应，与血糖调节相关，参与机体能量代谢。运动及胃肠道手术对骨骼肌分泌肌细胞因子产生影响，如手术后Fractalkine、Osteoprotegerin等稳定内环境的肌细胞因子RNA表达上升，Myostatin、Irisin、SFRP4等因子的RNA的表达则下降，提示肌细胞因此参与机体代谢稳定，可能是未来研究骨骼肌及全身代谢的靶点。
随着年龄的增长及慢性疾病的影响，机体功能呈逐渐下降趋势，增加有氧运动等体能锻炼有助于改善机体功能。近年来转录组学、蛋白组学及代谢组学的研究显示，老年人与青年人都可通过HIIT、阻力训练及混合训练，不同程度地改善胰岛素敏感程度、线粒体功能、心血管健康及骨骼肌质量和功能。其中有氧运动通过PGC-1α1激活线粒体生成，增强氧化代谢，阻力训练则通过PGC-1α4刺激骨骼肌肥大及糖酵解，促进胰岛素增敏，提示多种运动的体能锻炼方式可协同改善机体功能。
骨骼肌在新陈代谢中不断分泌各种代谢产物，在运动或疾病状态下发生不同程度的改变，近年来肌酸、肌肽等补剂被广泛应用于健身产品中，但其临床中很少对慢性疾病患者使用该类药物。肌肽是骨骼肌一种代谢产物，由β-丙氨酸和L-组氨酸两种氨基酸组成，有助于改善运动功能，多用于健身营养补剂。近年研究显示，肌肽有助于改善多发硬化的症状，不同结构的肌肽半衰期不同，可在未来开展进一步探讨其在COPD等慢性消耗性疾病中的应用。
研究发现，不同年龄段患者的体能训练效果存在差异，握力、步速及四肢肌肉质量的丢失随年龄增长而越发明显。久坐行为带来的危害则比想象中更大，其对机体的损伤随时间增加累积，并与死亡率上升有关。使用智能电子设备及软件有助于患者执行锻炼计划，在线指导更安全高效，可改善临床结局及生活质量。如体能训练时佩戴智能手表等便携式电子设备可记录每日活动量及时长，帮助患者了解自己的运动量。体能锻炼的类型很多，包括有氧、无氧及平衡训练，但应根据个体情况制定锻炼计划。并非所有患者均有条件参与体能锻炼，普通的户外活动如遛狗等均有助于降低患病率及死亡率以改善衰弱、肌少症及机体功能。
体能锻炼在人体健康和营养代谢中具有重要作用。本届年会除了精彩纷呈的学术讨论，仍然保留了ESPEN晨跑项目，于2023年9月12日举行，参会代表积极参与，热情高涨，彰显了运动有益营养的健康理念。
针对能量不足时如何防止肌肉流失，讲者指出：1.在健康个体中度能量缺乏时，运动可发挥肌肉保护作用。2.在减肥过程中加入抗阻训练是减轻疲劳的最关键策略。3.摄入蛋白质对减肥和保持身体健康很重要成分，特别是影响脂肪量损失的成分。4.在减肥过程中，包括运动在内的高蛋白质摄入量似乎进一步帮助保持肌肉量，虽然效果相对较小。5.很可能在减肥过程中保持肌肉质量和健康的最有效策略是混合运动(包括抗阻运动)和蛋白质摄入量>1.0 g/kg/d的组合。5.在严重能量不足的情况下，锻炼以体积依赖的方式减轻瘦体重的损失，这可能是由自噬的衰减所介导的。在严重的能量不足期间，骨骼肌对摄入RDA剂量的乳清蛋白的蛋白质合成影响是不耐受的。7.力量训练与远高于RDA的剂量相结合，可能能够减少肌肉蛋白质合成的下降，这种下降发生在相对严重的能量不足中，但需要进一步的研究来确定这是否有助于保持肌肉质量。
（一）预康复
1.预康复改善临床结局的生理学原因
手术损伤(应激)、患者的合并症、功能差、营养生理状况等均影响患者的恢复和愈合能力。在多种外科手术中，多模式预康复已被证明可以改善功能恢复。非衰弱患者预康复比康复效果更好。预康复改善术后预后的机制有待进一步确定。多模式预康复对术后预后的影响似乎令人鼓舞，但需要通过未来的研究证实。
2. 癌症预康复是否改善了整体治疗项目
讲者展示不同癌症患者预康复的研究，指出预康复需要针对性选择患者，如衰弱、肌少症患者。预康复时间很重要。同时强调改善生活方式，包括戒烟、戒酒、不肥胖、锻炼等。
3. 如何实施预康复和康复
讲者通过实际临床研究经验提出，预康复和康复的实施要点包括：即刻开始；使用实现策略；一次做一个“容易做”的步骤；使患者参与到预康复和康复的实施中。重点在于实施过程，因为“没有理论的经验是盲目的，但是理论没有经验只是智力游戏”。
（二）胃肠道瘘
胃肠道瘘患者多存在体液丢失、肠道功能受损、营养不良及感染并发症，同时合并原发疾病及心理问题，故诊疗复杂困难。由于应激性饥饿，患者的代谢率、蛋白质消耗、糖异生及水钠潴留增加，需要恰当的营养支持。低流量、无脓肿形成的患者首选经口进食，每日摄入量不足或脓肿无沟通的患者可考虑使用EN加强营养，但应考虑剩余肠道的长度及功能并在监测下通过适合的途径开展。PN则有助于稳定体液容量，减少瘘的流量，为改善切口感染及后续手术做准备。
植物基饮食包括蔬菜、水果、坚果、种子、全谷物及豆类，富含膳食纤维、多酚、维生素、微量元素及优质脂肪酸，有助于改善肠道菌群多样性，降低炎症反应，预防心血管疾病。既往传统观念认为植物基饮食蛋白质含量低，但不同种类素食蛋白质含量差异巨大，豆类每100g的蛋白质含量约在20-35g，尽管必需氨基酸含量低于肉类食物，但通过与麦片等食物协同补充亦可满足机体所需。近年研究结果显示摄入植物蛋白有助于改善骨骼肌质量，有利于人与自然和谐共处，虽然补充蛋白质的效率不及肉类，但维持食物种类的丰度对健康有益。
随着工业化进程的发展，近百年来工业污染、光污染等污染物逐渐被人所熟知，在工作生活防护日趋完善的当代，日常生活中80-90%的暴露来源于食物，故应重视环境污染对饮食造成的影响。研究发现脂肪细胞内含重金属、粉尘双酚A等化学产物，高浓度的污染物导致氧化应激，并促进肿瘤发生、糖尿病、心血管疾病的发生发展，刺激肥胖因子的分泌导致脂肪细胞分化，刺激食欲并改变肠道菌群导致肥胖。慢性低剂量暴露于环境污染物可导致肥胖相关性疾病，暴露来源于生活的各个方面并可能产生鸡尾酒效应，植物基饮食等健康饮食有利于抵抗污染物带来的损伤，更多有关污染及人体健康相关的研究需要在未来开展。
肥胖与糖尿病常在患者中同时发生，共同导致功能障碍。机体功能障碍主要表现为结构与功能异常，活动受限及参与度受限。肥胖不仅是一种病理生理改变更影响患者的心理与社会功能障碍，患者多存在心肺功能障碍，日常活动量减少并缺乏锻炼，骨骼肌质量丢失也常见于肥胖患者，进一步加重活动障碍，导致体重进一步上升。同时肥胖患者多因自己的外形及外界评价存在抑郁及焦虑症状，与外界交流减少。最终导致肥胖患者日常活动量及生活质量下降,社交障碍并缺乏外界支持，并对康复产生负面影响。
糖尿病患者具有较高的肌少症和营养不良患病率，其危险因素包括药物等。早期控制营养状况可预防糖尿病。全面的营养评估包括：病史、检查、人体测量学、功能指标等，讲者介绍了对糖尿病患者不同的评估方法：①BIA：可测量机体组成和相位角，其对机体营养状况的预测效能好，相关性高。②彩超：包括评估腹部、大腿肌肉的相关指标，尤其在ICU中应用价值很高。③握力、功能测试等：评估肌肉功能。评估后给予的多模式的干预措施包括饮食、运动、营养补充等。
本次会议介绍了GLP-1受体激动剂，胰高血糖素等相关药物的应用。探讨了应用减肥药物的适应证问题。此外，本次会议对自愿减肥的间歇性禁食进行了专题报道和讨论。研究显示，间歇性进食，包括限制进食时间、饮食内容，均影响减肥效果，同时也会影响患者的临床结局，在临床实践中也遵循个体化原则。
小肠是人体最大的内分泌器官，短肠综合征是神经内分泌失调和适应性调节的过程。讲者2005年临床应用研究结果显示：GLP-2治疗可改善因回肠和结肠切除导致餐后GLP-2分泌受损的短肠患者的肠道吸收和营养状况。2019年的研究显示：每日注射10mg GLP-2激动剂Teduglutide格列鲁肽，观察到的胃肠运输减缓有助于格列鲁肽对粪便排出量的影响和肠道吸收的相关改善。此外，亦可改善胆汁酸代谢紊乱，从而导致粪便胆汁酸组成的变化和粪便胆汁酸浓度的降低。2022年进行了两项2期阿普鲁肽研究。体现了肠衰竭患者的跨学科护理和治疗概念的演变。
研究显示，手术可增加克罗恩病患者的营养自主性。讲者向我们展示了既往的LILT术式、STEP术式、反向节段，和后续的SILT术式、手术联合GLP-2治疗等，后者似乎减少了儿童对移植的需求。
短肠综合征患者消化道功能受损，常出现水、电解质平衡紊乱、容量不足、器官功能损伤等，需引起警惕。充分静脉补充容量，限制饮水＜500ml/d，适当少量多次经口进食，补充维生素D等微量营养素，使用止泻药及制酸药有助于减少体液丢失与分泌。奥曲肽、胰高血糖素样肽2（GLP-2）及其类似物的使用则有待讨论，当经口进食和EN不能满足能量所需时应开展PN。若患者病情进一步恶化，可考虑开展肠道重建手术或肠道移植。
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