老年病人营养不良是由于机体的需要与营养素摄入不平衡所导致的一系列症状。营养不良在老年人群中十分常见。
在美国, 50%的老年住院病人和40%养老院病人均存在营养不良。一项系统评价分析了149篇相关文献, 结果显示13%~78%的老人存在营养不良。
营养不良是老年人健康失衡的综合体现, 是躯体自然衰老、功能丧失、疾患影响、心理因素、社会经济等共同作用下的表现。老年人的营养不良与年龄、疾病状态和机体功能等相关。以下针对营养不良与常见老年疾病的关系进行综述。
老年人患有的痴呆主要为阿尔茨海默病 (AD) 和血管性痴呆, 而痴呆病人是营养不良的高发人群。
痴呆可造成病人的认知功能障碍, 病人往往不知饥饿、忘记进食或不能自行进食等, 均可导致营养素摄入减少或不均衡。伴有营养不良的AD病人多表现为消瘦, 主要是由于热量摄入不足, 引起肌肉组织和皮下脂肪消耗, 人体测量指标低于正常范围。
但也有少数痴呆病人表现为蛋白质营养不良, 主要是蛋白质摄入不足或丢失引起, 临床表现为水肿、贫血。终末期AD病人多表现为混合型营养不良, 伴有多器官功能受损, 提示预后不良。表明AD病人营养状态主要与病人的智力和日常生活能力水平相关。有研究发现, 抗氧化剂和B族维生素的缺乏与老人认知功能水平相关。Clarke等研究发现, 简易营养评价法 (MNA) 和维生素B12均是认知功能下降的预测指标。
营养不良与老年痴呆有着良好的相关性, 膳食干预, 可能在一定程度上改善痴呆病人的症状和临床结局。此外, 痴呆相关的营养不良可以发生在认知功能障碍之前, 是疾病早期的一项临床表现, 其严重程度随着痴呆的发展而不断加重。因此, 在营养不良的老年病人中, 应注意筛查其认知功能, 以便早期干预。
脑卒中病人是营养不良的高危人群。研究显示, 脑卒中病人入院时营养不良发生率为14.8%, 尽管入院后采取多种营养措施, 2周后营养不良的发生率仍增至24%。研究发现, 营养状态良好的脑卒中病人有80%存活, 而营养不良的脑卒中病人只有约60%存活。并且低体重脑卒中病人的溃疡、感染和消化道出血发生率均明显升高。
脑卒中病人易发生营养不良的高危因素有其特殊性。在脑卒中病人中, 48 h内30%~45%的病人存在吞咽困难, 这是导致营养不良最主要的原因。部分病人在急性期需要置管进行EN或PN支持, 而在患脑卒中半年后, 仍有6%~8%的病人依靠管喂进食。神经功能的缺失, 如意识丧失、肢体瘫痪、萎缩, 视野受损, 共济失调等都不同程度影响病人进食。
对脑卒中病人进行营养支持应首选EN, 若病人存在胃肠道功能障碍, 则选择PN, 并尽早过渡至EN。入院时的营养状况对脑卒中病人的长期临床预后十分关键, 而早期EN可以缩短住院时间。脑卒中病人的急性应激和感染可导致肠黏膜萎缩和黏膜通透性增加, 从而引发细菌和内毒素易位, 甚至诱发系统性炎症反应和多器官功能障碍。而EN支持可维持内脏血流稳定及胃肠黏膜的完整性。所以, 在肠道通畅的情况下, 脑卒中病人早期应用EN能促进病人的康复。
慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是以气流受限为特征的疾病, 目前在全球死亡原因中排第4位。营养不良是COPD常见并发症之一, 约26%~70%的COPD病人存在营养不良。
COPD病人气道阻力增加, 肺顺应性下降, 呼吸作功和氧耗增加, 每天呼吸耗能较正常人高10倍, 机体对热量需求增加。COPD病人因感染、炎性递质、缺氧等因素引发机体内分泌紊乱, 使之处于应激和高分解状态。COPD伴肺气肿的病人主要为蛋白质-能量营养不良, 表现为体重下降、消瘦明显, 人体测量值明显降低。部分病人由于呼吸功能衰竭或多器官功能衰竭而病情急剧加重, 若此时未给予恰当的营养支持, 病人常因高分解状态或营养摄入不足而陷入蛋白质营养不良。
营养不良的COPD病人, 呼吸肌肌力和耐力下降, 造成通气功能受损, 呼吸道黏膜清除能力下降, 分泌的Ig A量减少, 肺泡吞噬细胞功能下降, 细菌更易入侵和定植。所以, 营养状况是COPD病人的预后指标之一。
缓解期的COPD病人在营养方面要养成良好的饮食习惯, 总热量的摄入要符合机体的需要量, 注意适宜的糖脂比例, 少食多餐, 同时要开展康复锻炼, 以改善呼吸肌的肌力和运动耐力, 使病人接近理想体重。对COPD急性发作期病人, 除了针对COPD本身治疗外, 还应及时进行营养支持治疗, 保证热量摄入和消耗的平衡。最近一项研究认为, 对COPD病人进行营养支持治疗, 特别是口服营养液, 能增加总摄入量, 改善人体测量指标, 提高病人握力和增加体重。但营养支持能否改善COPD病人最终预后尚需进一步研究。
抑郁症是老年期最常见的精神障碍。有研究发现, 抑郁的老年人日常生活能力和生活质量均有所下降。抑郁症老人的病死率升高, 住院时间延长, 对治疗的反应性亦降低。
老年抑郁症病人的临床表现较年轻病人更不典型、不特异, 很多病人因营养问题而就诊。以往研究也证实抑郁症和营养有很强的相关性, 抑郁可引起老年病人体重下降, 提示抑郁是老年人营养不良的原因之一。抑郁病人伴发营养不良的概率是非抑郁病人的2倍。在临床表现上, 老年抑郁病人的营养问题主要是食欲下降、摄入不足。由于抑郁症在老年人群中表现非特异性, 常常被人忽视。两者间的机制目前尚不明确, 但有人认为营养不良病人机体内缺乏必要的营养物质, 使免疫功能下降、神经激素或神经传导递质发生变化, 而引起抑郁。
有研究发现, 抑郁症病人的血清叶酸、维生素B等低于正常人, 而缺乏叶酸、维生素B12等抗氧化剂的老年人更易发生抑郁症状。机体重要酶系的组成部分, 调节肌体的蛋白质、糖类、脂类等任何一种代谢物质缺乏, 都可导致抑郁。另有一些氨基酸具有类似神经递质的特性, 如苯丙氨酸、色氨酸具有调节去甲肾上腺素、五羟色胺的前体, 低剂量的苯丙氨酸能缓解抑郁症状。抑郁症病人易发生低血糖, 但不宜摄取过多糖类, 否则胰岛素分泌过多、体内贮存过量的糖, 使人更易疲倦、抑郁和焦虑。总之, 合理的膳食结构以及补充必要的维生素和矿物质能改善病人抑郁症状, 在老年抑郁症病人抗抑郁的治疗中需要关注并纠正其营养问题。
帕金森病 (PD) 是一种常见的与衰老相关的神经系统退行性疾病, 在老年人群中的患病率仅次于AD。临床症状以麻痹震颤、肌强直、运动减少和姿势平衡障碍为主要特征。在我国患病率为15~119人/10万人, 60岁以上人群的患病率约达2.0%。随着人口老龄化的加剧, 其患病率有上升的趋势, PD病人的数量也将迅速增加。
PD病人营养不良的发生率为0%~24%, 另有3%~60%存在营养不良风险。不同的评估方法, PD病人营养不良发生率波动很大。国内研究发现, PD病人营养不良的发生率约1.7%, 而19.7%的病人存在营养不良风险。PD病人由于肌强直、震颤等症状, 机体能量消耗增加。另外, 吞咽、咀嚼困难或不能自行进食等导致的进食减少, 消化吸收功能障碍。除了PD疾病本身的作用外, 药物也是PD病人营养不良高发的重要因素。左旋多巴是PD病人控制症状的主要药物, 其不良反应包括恶心、呕吐、体重下降, 其剂量与BMI在一定程度上呈负相关。营养不良的PD病人生活质量和预后均较差。
PD病人中, 体重下降、营养不良、吞咽困难、食欲下降、便秘等较为常见, 大多数PD病人在诊断明确后2~4年即出现明显的体重下降, 之后随着病程的进展、疾病的加重, 体重会进一步下降。
针对PD病人的营养问题, 应根据PD病人的症状、疾病严重程度来调整策略。在PD早期, 强调合理饮食, 并维持健康的体重。随着疾病的进展, 需要根据病人进食情况、药物不良反应和肠功能情况等调整营养策略。对PD病人要采用合理膳食, 提供足够的热量和蛋白质, 注意补充钙和维生素, 维持肠道规律活动, 预防便秘, 尽量减少药物的不良反应等措施。但目前临床上很少对PD病人针对营养状态进行评估和干预, 只有极少数病人出现低蛋白血症时才对其进行营养支持。
结语
营养不良是老年人群中常见的临床综合征之一, 其危险因素很多, 尤其对老年合并慢性疾病的病人, 营养不良不仅增加其患病率、降低其生活质量、延长住院时间, 而且还增加社会的负担和病人的病死率。因此, 早期评估老年病人的营养不良和营养风险, 并及时给予营养支持, 对防止细胞代谢紊乱, 维持器官、组织的结构与功能, 参与机体免疫功能的调控, 加速组织修复, 促进病人的康复有着积极作用。EN支持符合生理状态, 有助于维护胃肠道功能和形态, 有更好的代谢效果和营养效果, 并有费用低廉、实施方便和并发症少等优点, 尤其适合于老年病人。
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