以下信息为科普，不应视为诊疗建议，不能取代医生对特定患者的个体化判断。如果您患有疾病或者正在接受药物治疗，强烈建议不要擅自尝试生酮饮食。正在使用生酮饮食的疾病患者应接受严密的医疗监督。
近年来生酮饮食在网络上被炒得沸沸扬扬，身边也有不少人咨询我关于生酮饮食的事。说起这款饮食真是一言难尽，我在写这篇文章的时候也深切感受到信息量之大和数据之复杂。我们这几期就来仔细地聊聊它，希望可以帮助大家对这款“网红“饮食有理性和全面的认识。
笔者
目 录
第一期
生酮饮食到底是什么？
什么是“营养酮症”？
生酮饮食分几类？
生酮饮食中什么能吃什么不能吃呢？
点击阅览 生酮饮食真的这样神奇？【第一期】
第二期
生酮饮食有什么潜在的理疗作用？
神经系统疾病
心血管健康
糖尿病
癌症
减重
运动表现
第三期
生酮饮食会带来什么潜在危害/副作用？
糖尿病酮症酸中毒
肌肉损失
酮“流感”
高血脂
便秘
维生素和矿物质缺乏
进食紊乱和进食障碍
生酮饮食目前的研究有哪些局限？
生酮饮食适合我吗?
生酮饮食有什么潜在的理疗作用？
生酮饮食和神经系统疾病
生酮饮食早在1920年代就有记载，当时用来治疗儿童癫痫，沿用至今【15】。2013年发表在世界权威的循证医学数据库Cochrane上的一项系统评价强烈支持生酮饮食对癫痫治疗的有效性：所有研究显示与对照组相比癫痫发作减少30-40％；尤其在儿童中，专家称这种效应“与现代抗癫痫药物相当”【15】。
在医学界承认生酮饮食有效减少癫痫发作后，科学家决定进一步研究其对神经系统疾病的影响【15】。之后出现的数据表明，除了癫痫之外，生酮饮食可能还有促进多种神经系统疾病的治疗，包括头痛、神经损伤、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、睡眠障碍、脑癌、自闭症和多发性硬化症【16，17，58】。用来解释生酮饮食对这些疾病功效的共同基础可能是：许多神经性疾病的发病机制都和细胞层面的能量利用有关【17】。
目前有强大的证据证明生酮饮食治疗儿童癫痫的有效性。虽然生酮饮食对其他多种神经系统疾病的治疗有令人振奋的研究成果，但其临床益处仍然存在很大的推测性和不确定性。
图源：Gaspari，2019
生酮饮食和心血管健康
传统的营养学术界认为高脂肪（特别是饱和脂肪）饮食会对心脏健康有害，而针对生酮饮食的研究带来了一些不一样的论调。有研究显示，短期 （最长两年）内将碳水化合物减少到诱导酮症的水平可以引导血脂水平的改善，包括降低甘油三酯和总胆固醇的水平，升高高密度脂蛋白胆固醇（俗称“好的”胆固醇）的水平，从而降低罹患心血管疾病的风险【19-23】。但是也有冲突性的证据。一项使用生酮饮食治疗儿童癫痫发作的研究中发现在饮食6个月后，甘油三酯水平增加，总胆固醇水平增加，并且高密度脂蛋白胆固醇（“好的”胆固醇）和低密度脂蛋白胆固醇（“坏的”胆固醇）均增加【24】。2013年发表的一项综合查看了13项随机对照试验涉及了1,569参与者的荟萃分析显示，分配到生酮饮食的个体，与传统低脂饮食相比，在至少12个月的治疗随访期内，表现出了更大幅度的高密度和低密度脂蛋白胆固醇的升高【25】。
长期来看，在一项为期10年 （2003到2012年）针对48名顽固性癫痫患儿接受生酮饮食的单中心回顾性研究中，40％的参与者出现高甘油三酯血症，29％出现高胆固醇血症【26】。这些结果表明，随着时间的推移，生酮饮食可能增加患心血管疾病的风险。
综合而言，生酮饮食对心血管健康的证据有矛盾性，还不能被推荐作为促进心血管健康的饮食结构之一。
图源：Saplakoglu, Y.， 2018
生酮饮食和糖尿病
目前已有许多的研究侧重于生酮饮食对2型糖尿病的影响。
在2005年的一项研究中，Boden和他的团队对患有肥胖症的2型糖尿病患者进行了严格的生酮饮食。在饮食14天后，参与者的血糖水平正常化，其糖化血红蛋白（HbA1c，长期的血糖指标）从7.3％降至6.8％，胰岛素敏感性提高了75％【28】。当然，该研究的持续时间短，样本量小，导致数据本身力度不大。在另一项研究中，84名患有2型糖尿病的肥胖患者被随机分到生酮饮食或低血糖指数低卡路里饮食。24周后，两组参与者都看到了血糖改善，但生酮饮食组与低血糖指数低卡路里组相比，糖化血红蛋白和高密度脂蛋白胆固醇（“好的”胆固醇）水平有更大的改善【29】。2017年发表在《营养和糖尿病》杂志上的一项对研究发现，对于患有前驱糖尿病或非胰岛素依赖型2型糖尿病的成年人，生酮饮食在12个月后，比中等碳水化合物、限制卡路里、低脂肪的饮食结构，更大程度地降低了体重和糖化血红蛋白【30】。生酮饮食对血糖的改善不仅因为葡萄糖摄入较少，而且也是因为胰岛素敏感性得到改善【15】。
图源：Sharp, A.， 2018
总而言之，生酮饮食可能有助于前驱糖尿病和2型糖尿病的患者改善血糖和降低体重。需要提醒的是，由于糖尿病酮症酸中毒的风险，生酮饮食不适合1型糖尿病（见第三期中“生酮饮食会带来什么潜在危害”之“糖尿病酮症酸中毒”）。即便您患有前驱或2型糖尿病，也强烈建议不要擅自尝试生酮饮食，务必和您的专业医疗团队商讨协作。同时，传统的均衡饮食是我们对2型糖尿病管理的首推，建议参阅中国糖尿病膳食治疗指南（2017）或加拿大糖尿病协会推出的糖尿病饮食基要【31，32】。
中国糖尿病膳食治疗指南（2017). 中国营养学会. (2019, February 28). 中国糖尿病膳食指南. http://www.sohu.com/a/298201810_100092990
加拿大糖尿病协会推出的糖尿病饮食基要. Diabetes Canada. (2013, October 15). 糖尿病饮食基要. http://guidelines.diabetes.ca/cdacpg/media/documents/patient-resources/ch/Just-the-basics-Chinese_Web.pdf
生酮饮食和癌症
生酮饮食在癌症治疗方面也有很令人振奋的研究成果。比如，在2007年发表的一项研究中，营养均衡的高脂肪低碳水化合物生酮饮食在实验小鼠和人的脑肿瘤中显示出了抗肿瘤和抗血管生成的作用【33】。另一项发表于2012年的研究提到，初步数据表明，生酮饮食对于参与研究的晚期癌症患者是安全可行的，并且在稳定病情方面发挥了作用【34】。生酮饮食对肿瘤的抑制作用可能是通过以下机理：1）葡萄糖稀缺而让肿瘤细胞挨饿，2）降低胰岛素对肿瘤细胞生长的促进作用【15】。
虽然生酮饮食在癌症治疗方面的研究初有成效，但是由于目前还没有大规模的临床研究，还不能推荐用生酮饮食来治疗癌症。
图源：Cancer research，2019
生酮饮食和减重
目前的确有较强大的证据支持生酮饮食可以支持减重。首先我想区分一下减重和减脂的概念。减重是指我们的体重数的下降，减掉的包括体脂、肌肉、糖原和水分；减脂顾名思义指的只是减掉的体脂【36】。下文会提到减重和减脂的概念，请加以区分。
之前提到的2013年发表的查看了13项随机对照试验涉及了1,569参与者的荟萃分析得出结论：与分配到低脂饮食的患者相比，分配到低碳水化合物饮食的患者在6个月内可以减重更多【25】。
与此同时，研究表明长期生酮饮食可能会导致短期内快速减轻体重，但长远看来，效果似乎没有比传统的低脂饮食更显著。同项荟萃分析里显示低碳水化合物饮食相较于低脂饮食的减重快的优势在24个月后就不明显了【25】。2006年发表的一项荟萃分析（共447参与者）也显示，虽然低碳水化合物的饮食群比低脂饮食群在前6个月减了更多的体重，但这种差异在一年之内就消失了【37】。
生酮饮食可以达到减肥效果的具体的机理可能有以下几条【15】：
1）降低食欲：由于蛋白质的饱腹感效果较碳水化合物效果较好，控制食欲的激素受影响，另外酮体本身可能会直接抑制食欲；
2）减少脂肪生成和增加脂肪分解；
3）减少静息呼吸商，由此脂肪的代谢效率更高；
4）增加糖异生代谢过程中的和蛋白质热效应中的代谢成本。
图源：Chury，2019
为什么生酮饮食的人通常会更快地减掉体重？生酮饮食的一个问题是肌肉质量的减少和糖原储备的消耗（见第三期中“生酮饮食会带来什么潜在危害”之“肌肉损失”）。存储我们的葡萄糖的糖原也储存水，因此当糖原耗尽时，我们身体也冲掉多余的水分【38】。换句话说，生酮饮食带来的快速减重减的不仅是脂肪，还有水、糖原和肌肉蛋白。2017年发表的的一项集结了200多项关于低碳水化合物饮食的荟萃研究比较分析了生酮饮食和其他饮食结构中的减脂量。研究总结道：当摄入相同的卡路里时，生酮饮食组的减脂量似乎没有比其他饮食结构来得多；反而，生酮饮食组会经历更多的精瘦体重（lean body mass）的损失【39】。
另外值得一提的是，任何限制性强的节食方法虽然一开始效果显著，但是长期看来反弹的可能性很大。一项综合分析了31项关于节食的长期研究的论文显示，三分之二的节食者经历了体重反弹【40】。虽然这项研究不是针对生酮饮食，但由此联想，其带来的减肥成果是否能够长期持续，是值得怀疑和探讨的。
总体看来，生酮饮食可以达到快速的减重效果，而且饮食者普遍不容易有饥饿感。但是这样限制性强的节食方法不易坚持，容易反弹。与传统的低脂/健康均衡的饮食结构相比，生酮饮食在短期内可能会导致更多的肌肉流失，似乎也没能减掉更多的脂肪。
生酮饮食和运动表现
图片来源：Darwin Dietitians. (n.d.)
一段时间以来，科学家一直在研究包括生酮饮食在内的极低碳水化合物饮食对运动表现的作用。
肌肉重量
如上文提到的，Tzur和团队2017年发表的的这项荟萃研究表明生酮饮食组会经历更多的精瘦体重（lean body mass）的损失【39】。但是，由于不是所有的研究对精瘦体重的定义都很明确，所以我们很难判断它们指的是肌肉蛋白还是肌肉蛋白加水和糖原的重量。
耐力训练
该研究还发现个体在厌氧和有氧运动中的耐久性都会因生酮饮食而受损或维持【39】。这仍然是一个复杂的研究领域，因为Tzur和团队的这项分析中使用的大多数研究样本数量小，没有对照组或持续时间非常短（不超过6周）。因此，目前尚不清楚生酮饮食是会增强还是会减弱耐力表现。
力量训练
大多数研究发现，在力量表现方面，两组之间没有统计学上的显著差异。话虽如此，研究人员因为蛋白质和总卡路里摄入不匹配的关系很难比较不同的饮食结构。
目前还没有评估生酮饮食对运动表现（包括耐力和力量训练）的研究超过6-12个月，各项研究中的个体差异性非常大。下面这个表总结比较了生酮饮食和其他饮食结构对减重和运动表现的影响【39】：
短期影响 | 长期影响 | |
减脂 | 在同等卡路里摄入的情况下，生酮饮食和其他饮食结构效果相当 | 在同等卡路里摄入的情况下，生酮饮食和其他饮食结构效果相当 |
精瘦体重（包括水，糖原和肌肉蛋白） | 生酮饮食导致了更多精瘦体重的下降 | 生酮饮食导致了更多精瘦体重的下降 |
无氧运动 | 生酮饮食组似乎会使表现受损，但是数据没有对照组。因此结论并不确切 | 数据不足，需要更多研究 |
有氧运动 | 生酮饮食组似乎会使表现受损或维持，但是研究没有对照组。因此结论并不确切 | 数据不足，需要更多研究 |
强度训练 | 各项研究结论有冲突性，因此结论不确切 | 数据不足，需要更多研究 |
总之，目前还没有证据支持生酮饮食能够提高运动表现，从而支持它在体育界的广泛应用。
虽然生酮饮食活跃有年头了，研究数量多，潜在的治疗用途广，但是目前除了儿童癫痫和代谢紊乱的某些临床病例，还没有确凿的证据表明生酮饮食优于传统的健康均衡的饮食结构，也没有很多数据分析它可能带来的长远效果和副作用。更重要的是，生酮饮食带来的潜在危害和副作用是不容忽视的。
敬请期待第三期:
生酮饮食会带来什么潜在危害/副作用？
生酮饮食目前的研究有哪些局限？
生酮饮食适合我吗?
作者兼编辑：
沈迪, 加拿大注册营养师 Di Shen-Manuel, RD
审稿:
王培忠，多伦多大学预防医学博士，加拿大纽芬兰大学医学院终身教授，《北美华人健康》主编
朱云, 预防医学专业博士，加拿大蒙特利尔大学(University of Montreal) 博士后
林嘉婧, 加拿大注册营养师 Alice Lin, RD
王怡然，加拿大贵湖大学（University of Guelph）在读营养学硕士
文献资料
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