正文
众多研究认为，不良生活方式与慢病、肿瘤的发病密不可分，其已成为影响人类健康和寿命的首要因素，远超生物学因素[1-3] 。传统基本医疗主要集中在与诊疗直接相关的领域，极易忽视影响疾病最终转归的生活方式因素[4, 5] 。生活方式因素包括：环境、情绪、饮食、睡眠、营养、运动等。在此流行病学特点下，全程医学管理的理念不断被中国学者接纳和应用。石汉平教授提出，营养干预不是支持而是一线疗法[5] 。胡大一教授也从人类进化的角度阐述了失配性疾病[6] 、慢性非传染性疾病的根源，提出了运动、营养、心理、戒烟和药物五大处方，并提出，通过改变生活方式，可以逆转或明显改善慢性疾病状态，同时降低个人卫生支出。因此，加快转变医护人员诊疗理念，重视生活方式管理在疾病治疗及预防中的重要作用，改善疾病转归是当下实现健康中国战略的核心点之一[7, 8] 。
肿瘤（慢病）生活方式全程医学管理[Medical Supervision For Cancer（Chronic Diseases）Patients’ Healthy Lifestyle，MCL] 是北美美睿健康公司集美国慢病生活方式管理一线疗法（First line therapy，FLT）、加拿大肿瘤预康复项目（Presurgery Period On Project，POP）、中国肿瘤营养疗法（Cancer Nutrition Therapy，CNT）和加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）为一体的，系统的、科学的、适合中国人的生活方式医学和疗法。MCL 主要从四个方面进行干预，即饮食、营养、运动和心理，可以在病程的任何阶段切入，并为患者提供全程的定制化医学服务。本研究探讨 MCL 对肿瘤患者术后康复的影响。
资料与方法
1.1 病例选择及一般资料
选取 2017 年 4 月至 2018 年 10 月间在内江市第二人民医院就诊的围术期实体肿瘤患者 50 例，包括肺癌 6 例、乳腺癌 8 例、直肠腺癌 4 例、原发性肝癌 6 例、升结肠腺癌 2 例、胰腺癌 4 例、胃癌 8 例、食管鳞癌 4 例、前列腺癌伴骨转移 2 例、骨肉瘤 2 例、小肠间质瘤 2 例、胸腺瘤 2 例，随机分为干预组和对照组。25 例干预组患者接受肿瘤营养中心 MCL 管理，25 例疾病诊疗背景相同的肿瘤患者作常规处理。干预组，男性患者 16 例，女性患者 9 例，年龄 30~85 岁，平均年龄（57.25±5.77）岁。对照组，男性患者 15 例，女性患者10例，年龄20~85岁，平均年龄（58.42±4.85）岁。两组患者均经相应的病理诊断标准确诊，且两组患者间性别、年龄及分期差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干预组
在围术期（术前 4 天，术后 15 天）接受 MCL，根据患者饮食结构、营养情况，制定以口服活性乳清蛋白制剂、短肽全营养素、益生菌为主的营养方案，以营养教育、清流食、流食、半流食、软食、普食过度指导为主的饮食方案，以呼吸训练、术后康复为主的运动方案，以压力管理、情绪疏导为主的心理方案。针对院内管理患者，由医师、营养师和肿瘤康复管理师实行日查房制度，及时跟进患者生活方式改进情况，并对患者和家属进行生活方式管理宣教。术前 4 天及术后 15 天进行营养调查、实验室检查、KPS 评分和生活质量分析（EORTC QOL~C30 评分）。其中营养调查包括营养风险筛查和营养评估，分别使用营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS 2002）和患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）。院外管理的患者，肿瘤康复管理师每周进行 1~2 次电话或微信随访，询问生活方式转变的落实情况，并督促患者按时复诊。
1.2.2 对照组
围术期间进行常规诊疗和护理，住院期间行营养调查（营养风险筛查采用 NRS 2002，营养评估采用 PG-SGA）、实验室检查、KPS 评分和生活质量分析（EORTC QOL-C30 评分）。
1.3 观察指标
1.3.1 住院时间
监测记录两组患者以手术为目的的住院时间，排除放化疗等对住院时间造成的影响。
1.3.2 营养调查情况
监测记录两组患者住院期间PG-SGA 和 NRS 2002 评分情况。
1.3.3 术后并发症情况
监测记录两组患者术后并发症情况，包括感染、营养不良等与原发疾病相关的特异性并发症。
1.3.4 生活质量评估
监测记录两组患者住院期间生活质量变化情况。
1.3.5 实验室检查
监测记录两组患者住院期间主要实验室指标变化情况，包括白细胞（leukocyte）、淋巴细胞（lymphocyte）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）、总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）等。排除升白、静脉输注人血白蛋白等对实验室检查结果有影响的临床处理因素。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行数据分析，采用独立样本 t 检验，正态分布分析采用 Shapiro Wilk 检验，方差齐性分析采用 Levene 检验。计数资料采用 χ 2 检验，以 P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。
结果
2.1住院时间
干预组平均住院时间（19.17±6.69）天，对照组平均住院时间（23.63±8.84）天，差异有统计学意义，P ＜ 0.05（W 检验，P ＞ 0.05，Levene 检验，P ＞ 0.05）。说明，MCL 可显著降低肿瘤患者手术住院时间，见表 1。
2.2 术后并发症
干预组术后出现并发症 1 例，对照组术后并发症率 6 例，差异有统计学意义，P ＜ 0.05。提示，MCL 可降低肿瘤患者术后并发症，见表 1。
2.3 营养情况
手术前，干预组、对照组营养状况无差异，P ＞ 0.05。手术后，NRS 2002 评分无统计学差异，干预组 PG-SGA 平均（3.78±2.30）分，对照组 PG-SGA平均（9.37±4.65）分，P＜0.05（W检验，P ＞ 0.05，Levene 检验，P ＞ 0.05），差异有统计学意义。说明 MCL 可一定程度上改善肿瘤患者手术期间营养状况，见表 2。
2.4 生活质量
2.4.1 KPS 评分
手术前，干预组、对照组身体功能状态无差异，P ＞ 0.05。手术后，干预组 KPS 评分（80.33±21.93）分，对照组平均（70.33±8.50）分，差异有统计学意义，P ＜ 0.05（W 检验，P ＞ 0.05，Levene 检验，P ＞ 0.05）。提示 MCL 可改善肿瘤患者术后身体功能状态。见表 3。
2.4.2 EORTC QOL-C30 评分
手术前，干预组与对照组生活质量情况无差异，P ＞ 0.05。手术后，在情绪功能、恶心与呕吐、食欲低下、失眠及腹泻等领域差异有统计学意义 P ＜ 0.05（W 检验，P ＞ 0.05，Levene 检验，P ＞ 0.05），提示 MCL 可显著改善肿瘤患者手术期情绪功能、恶心与呕吐、食欲低下、失眠及腹泻等功能症状，见表 3。
2.5 实验室检查
手术前，干预组和对照组各实验室检查指标差异无统计学意义，P ＞ 0.05。手术后，干预组总蛋白（68.17±6.87）g/L，白蛋白（39.59±4.77）g/L，前白蛋白（106.80±20.66）g/L，对照组总蛋白（61.66±6.30）g/L，白蛋白（35.64±3.91）g/L，前白蛋白（116.72±12.93）g/L 差异有统计学意义，P ＜ 0.05（W 检验，P ＞ 0.05，Levene 检验，P ＞0.05）。提示，MCL 全程医学管理可显著提升肿瘤患者手术期间总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平，见表 4。
2.6 营养指标和 PG-SGA 评分相关性
对照组，PGSGA 评分与白蛋白、总蛋白、前白蛋白相关性分别为 -0.560、-0.639、-0.612，相关性有统计学意义，P ＜ 0.05。MCL 组，PG-SGA 评分与白蛋白、总蛋白、前白蛋白相关性分别为-0.682、-0.703、-0.571，相关性有统计学意义，P ＜ 0.05。提示，白蛋白、总蛋白和前白蛋白水平可预测围术期肿瘤患者营养状况，见表 5。
讨论
全程生活方式医学管理是肿瘤临床治疗不可或缺的医疗服务内容，在肿瘤治疗的不同时期应采取与之相对应的管理手段[9,10] 。本次干预组病人，平均围术期管理时间为 30.17 天，中位管理时间为 25 天，随访至今均未出现并发症，对放化疗耐受程度较好。并且干预组术后放化疗出现Ⅱ度骨髓抑制情况 1 例，而对照组先后有 4 例患者出现Ⅱ度以上骨髓抑制，1 例出现再生障碍性贫血。因此，MCL 可成为影响临床结局的因素。
肿瘤患者在围术期接受以营养为主导的综合性医学管理，可显著改善患者营养状况[11, 12]和加速康复[13-15] 。既往研究发现，肿瘤患者根据肿瘤部位、分期、评估工具不同，营养不良的发生率在 40~80% 不等，平均 57.6% 的肿瘤患者合并存在营养不良[16-18] 。在本研究中，52% 的患者存在营养不良情况（PG-SGA 评分≥ 4，N=26），23 例营养不良发生于消化系统肿瘤，3 例发生于非消化系统肿瘤，说明消化系统肿瘤营养不良发生率较高，这与既往研究结果具有一致性[19-21] 。两组病人在手术治疗前平均营养状况均为中度营养不良（PG-SGA 4~8 分），手术后干预组平均营养状况为可疑营养不良（PG-SGA 2~3分），对照组平均存在营养风险（NRS 2002≥3分），且有重度营养不良（PG-SGA≥9分）。进而证实常规诊疗营养治疗率低，而 MCL 管理有助于改善患者营养状况。
多项临床研究证实 PG-SGA 评分是评价肿瘤患者营养状况的金标准[22] 。本研究发现，MCL 可以提升营养评价指标 ALB、TP 和 PA，且 PG-SGA 评分和 ALB、TP、PA 相关性具有统计学意义。说明 ALB、TP 和 PA 在预测围术期肿瘤患者营养状况方面具有一定效能。但也有报道认为，ALB 和 PA 不能完全反应患者营养状况，更可能是炎症标记物[23] 。因此，应结合其他营养评判指标综合评价患者营养状况，如 BMI、上臂围（arm circumference，AC）、小腿围（calf circumference，CC）等[24]。
鉴于肿瘤的复杂性，治愈率和生存率很难客观反应诊疗效率。因此，癌症患者生命质量研究逐渐成为医学领域生命质量研究的主流[25] 。20 世纪 80 年代，美国食品与药物管理局（U.S.Food and Drug Administration，FDA）已通过将生命质量作为评价抗癌新药必须项目的规定[26] 。此次采用的 EORTC QOL-C30 量表是欧洲癌症研究与治疗组织开发的生命质量测定量表，具有较好的可信度、效能及反应度[27, 28] 。该量表在反映入院治疗 3~4 周后生命质量变化效能甚佳[28] 。通过数据分析发现，MCL 组围术期患者 KPS 评分高于常规诊疗患者，且对于情绪功能、恶心与呕吐、食欲低下、失眠及腹泻等症状的改善效果明显好于对照组，但在其他领域方面没有提升。其原因是多方面的，我们推测既有疾病因素本身的作用，又与全程医学管理启动时机和时长相关。同时，不同肿瘤类型也可表现出不同的生活质量改善情况。今后可按肿瘤类型，采用更多特异性量表，以客观、真实、完整地评定各类肿瘤患者生活质量情况。
生活方式全程医学管理是肿瘤常规医疗手段的重要补充和延伸。MCL 以口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）为切入点，通过应用活性乳清蛋白（bioactive whey protein）——ABD活性因子、短肽全营养素及益生菌等，能在短时间内纠正肿瘤患者营养不良状况。尤其 ABD 活性因子，作为分离活性乳清蛋白，是全球唯一一款纯天然谷胱甘肽 GSH 前体物营养补充剂[29, 30] ，不仅有营养治疗的功效，还具有增强免疫储备和多渠道靶向抗肿瘤的作用[31, 32] 。ABD 活性因子在临床应用过程中，尚有一些新的发现，例如抗疲劳、排痰、抗感染及辅助生殖等，均已成为未来研究的方向。
综上所述，恶性肿瘤患者营养不良发生率较高，MCL 可作为临床营养治疗手段，缩短患者手术住院时间，减少术后并发症，改善营养状况，提升血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平，同时改善患者情绪功能，减轻恶心与呕吐、食欲低下、失眠及腹泻症状。
参考文献：（略）
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