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——选自《手和腕关节手术技术》第1卷18节
注意事项
腕关节不稳定伴弹响
活动性炎性关节病
显著的腕关节僵硬，丧失有效活动
营养不良性腕关节疼痛
争议
患者的选择方面存在争议。通过评估局部麻醉阻滞后疼痛缓解和功能改善的情况，有利于明确哪些患者将受益于这种手术。
其他治疗方法
不同类型的神经切断术：
部分神经切断（骨间后神经和/或骨间前神经切断）
全部神经切断
神经切断（骨间后神经）同时进行其他手术操作
神经切断术之外的其他治疗方法：
关节镜下或切开进行腕关节清创
桡骨茎突切除
部分腕骨间融合
近排腕骨切除
全腕关节融合
一、适应症
腕关节关节炎伴疼痛，功能活动尚可。常见病因包括舟骨骨折不愈合腕关节进展性塌陷(SNAC)，舟月进展性塌陷，继发于晶体沉积关节病、炎症性关节病以及腕骨或桡骨远端创伤的退行性关节病。
图1显示一例因持久的舟骨骨折不愈合腕关节进展性塌陷导致腕关节关节炎和疼痛的患者。该患者不愿意接受较大的腕关节补救性手术，这是腕关节神经切断术的典型指征。
图1
二、临床检查/影像学检查
于Lister结节尺侧1cm及近侧3cm处注射1ml 0.5%丁哌卡因已证实能可靠地将麻醉药传递到骨间后神经和骨间前神经(图2A)。针头扎人后，当感觉到骨间膜的阻力后，稍微回撤后推药以浸润骨间后神经。然后将针头前推穿过骨间膜，再次推药以浸润骨间前神经。
于剩下的神经周围各注射0.5%丁哌卡因1ml，这些神经包括正中神经掌侧皮支(图2B)、桡神经分支(图2C)、尺神经背侧皮支(图2D)以及掌骨间返支。
图2
注射后，预期疼痛将至少减少90%，工作输出量至少增加一倍。巴尔的摩工作模拟仪(图3)用于评估丁哌卡因注射治疗前后的工作功能状况。功能评估能最准确地预测腕关节神经切断术是否成功，也能让患者较好地体会术后能获得怎样的功能。
图3
三、体位
患者仰卧，手术侧手臂置于手术桌上。
四、入路/显露
部分神经切断术，采用背侧切口切除骨间后神经和/或骨间前神经。
全部神经切断术，我们采用四个切口。
切口1：于腕关节近侧3～5cm的前臂背侧横切口(图4)。如果切口再靠远侧一些，就不能完全切断从骨间后神经发出的关节支。切开第四伸肌间室，指伸肌腱向尺侧牵开，可看到骨间后神经位于第四伸肌间室底面桡侧，予以分离。切开骨间膜，可看到骨间前神经分支。
切口2：于腕背尺骨头水平做尺背侧切口(图4)，向下分离到伸肌支持带。在皮瓣内分离尺神经背侧支。
切口3：以桡动脉为中心做掌桡侧切口，从腕关节水平到前臂远端，分离桡动静脉、正中神经掌侧皮支和桡神经(图5)。
切口4：于掌骨基底背侧做横行切口，分离筋膜以显示掌骨间返支（见图4和5）。
争议：
许多术者采用2～3cm的背侧纵切口切除骨间后神经和骨间前神经。虽然美观性稍差，但纵切口有利于将来可能要进行的腕关节重建手术的显露。
当只切除骨间后神经和骨间前神经时，许多术者采用背侧和掌侧联合切口。采用单独的掌侧切口显露骨间前神经能更好地保护旋前方肌肌支
对于进行全部神经切断还是部分神经切断也存在争议。文献的证据和我们的经验显示部分神经切断术后12个月左右症状会重新加重，而全部神经切断似乎远期效果更好。
注意事项：
如果切断骨间前神经的部位太靠近端，可能使旋前方肌完全失去神经支配。
五、手术操作
步骤1：切口1
尺侧半开指伸肌腱后，可在间室底面桡侧看到骨间后神经及其血管。纵向分离以游离骨间后神经，烧灼骨间后神经及其伴行向管，并切除一段2cm长的神经(图6)。
显露骨间膜深方的骨间前神经后，尽可能靠远侧切除一段神经(图7)。
步骤2：切口2
于伸肌支持带和皮下脂肪之间解剖、游离、烧灼并切除尺神经背侧感觉支发出的关节穿支(图8)。
切除这些关节穿支常常是在解剖尺神经感觉支和筋膜层之间的平面时完成的。可用示指作为一个钝性分离器，人为造成腕关节尺背侧和尺骨头基底表面皮肤“有限的套状撕脱”。
图8
步骤3：切口3
桡动脉携带有交感神经的疼痛纤维至腕关节(图9)。分离桡动脉和静脉深方的平面，切除一段动脉血管周围组织，从而切断沿桡动脉至腕关节的交感分支。
分离正中神经掌侧皮支和桡神经感觉支深方的平面，该平面将与在切口2所分离的平面汇合(图10)。同样用示指分离这些平面。
图9
图10
步骤4：切口4
经过位于掌骨基底的横切口和其下的筋膜层，将伸肌腱牵开。
在掌骨基底水平可看到关节返支的神经纤维(图11)，游离并烧灼这些纤维。
图11
六、术后护理及预期结果
用松软的绷带包扎10天
佩戴可拆卸式夹板以使手术部位更舒适，允许关节自由活动。
患者通常于手术后2~4周恢复工作。
七、证据
Buck-Gramcko D. Denervation of lhe wrist joint. J Hand Surg [Am]. 1977;254-61.
195例腕关节神经切断术后的随访研究。三分之二患者获得较好结果。平均随访时间4年。(IV级证据)
Ferreres A, Suso S, Foucher G. Wristdenervation surgical considerations. J Hand Surg [Br]. 1995;20:769-72.
部分神经切断术的结果较全部神经切断术的结果差。(IV级证据)
Weinstein Lp, Berger RA. Analgesic beneHt, functional outcome, and patient satisfaction after partial wrist
denervalion. J Hand Surg [Am]. 200227:833-9.
对于慢性腕关节疼痛，当重建手术不可行或患者不愿意接受时，部分腕关节神经切断术是一个有用的姑息性手术。(IV级证据)
《手和腕关节手术技术》
主译 田光磊 陈山林 田文
北京大学医学出版社
此书以介绍手术技术为主，参编作者不乏国际知名的手外科与整形外科专家，内容几乎涉及了手与腕关节外科的所有重要领域，全书共介绍了82种手与腕关节外科手术技术。每个手术都包括手术适应证与治疗选择的争议、术前准备、重要相关解剖、手术步骤与手术要点、术后处理和预期结果。作者采用了大量的手术照片对手术步骤进行了详细的讲解，每章后均对与该章节内容关系密切的重要参考文献进行了概述，具有很强的实用性。
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