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外上侧切口正好始于肩锁关节内侧，沿肩峰外侧走行，并继续延至肱骨外侧(图4-13)。注意不要使切口超过肱骨外侧缘下方5cm，以减少腋神经损伤的风险。如果能找到并保护腋神经，也可以从肩峰处延伸超过5cm，但是一般情况下不需要暴露那么多。推荐进行皮下分离，将全厚皮瓣倾斜暴露到覆盖锁骨和肩峰的骨膜外及三角肌筋膜，定位三角肌前束和外侧束的间隙，沿此间隙从肩峰处向远端切开4cm。留置一根缝线，以减少牵拉导致裂口的扩展而损伤腋神经。要将三角肌前束分离到骨膜下以暴露肩峰前方和肩锁关节(图4-14)。使用自动拉钩通过牵开的三角肌暴露关节。
图4-13 术中的上外侧入路，从患者左肩部头上方观察。画出标记线。虚线标记的是经典的上外侧入路手术切口。砍刀样切口(蓝色实线)沿着皮肤的纹路走行
图4-14 术中从患者的左肩头部上方观察。切口沿着肩峰的前缘和三角肌在锁骨上的止点。这是采用上外侧的深层入路的平面
一旦暴露满意，可以确认和移动骨折块。需要去除关节内的骨折块。如果结节没有与关节分离，可以使用截骨术。用不可吸收粗线穿过大、小结节的肌腱组织，将肌腱钝性分离并拉开。
首先会看到关节盂。用爪形拉钩向后向下拉开关节盂，通过这个切口可以使关节盂暴露得更清楚。控制床的角度可以获得更好的视野。清除关节盂周围360°的范围。使用起子或弧形骨凿能够更方便地清除。触摸关节盂颈部的前方可帮助确应假体型号，并触摸肩胛骨的下方柱能够确保假体关节盂面的位置，这是十分有必要的。放置假体关节盂面和肱骨干假体时需要特别的外科技巧和手法。对结节的修复参见三角肌——胸大肌入路。
能够360°暴露关节盂
360°暴露关节盂非常重要。我们经常使用尖的Homan插一钩，先从前方用电刀灼烧剥离前方关节囊。可用1/4英尺的弧形截骨术大致剥离前方关节盂并延伸至整个关节盂。剥离后方时需要注意避免损伤腋神经。我们通常只使用电灼清理后方关节盂，当发现三角肌收缩时则说明很靠近腋神经了。用一根手指触及前方的肩胛骨颈部，观察关节盂面与手指的关系以确定关节盂假体的大小。了解肩胛盂的后倾角可以在固定基座时防止螺钉的早期穿透。
确定后方的肩胛骨柱也很重要。慢性肩袖损伤合并肱骨头前移时，后方的肩胛骨柱会被大量的纤维组织覆盖。虽然这种情况在骨折中不常见，但是如果不能辨认肩胛骨柱以及下方的肩盂，则会导致安放的假体关节盂面太靠前。最新的证据表明，假体关节盂面前移是发生肩胛骨切迹最大的单一因素，可见明确后方的肩胛骨柱的重要性。
避免过度牵拉
在骨折情况下，进行RTSA时的过度牵拉受到关注。在严重肱骨近端骨折时，过度牵拉通常会导致大量软组织剥离。这会导致三角肌张力过大并引起肩峰骨折以及更多灾难性的并发症，如臂丛神经疾病。如果使用骨折假体时，可将大、小结节作为长度的标记。如果可能，应当尽力修复肩袖，在尝试复位时就应该进行评估。如果在结节和肱骨干之间有明显的间隙，说明牵拉过度。我们通常在骨折处使用型号较小的关节盂假体以最大化地修复大、小结节。
避免假体关节盂面上倾
电脑模型已显示关节盂面向上倾斜时会降低肩关节的活动范围，向下倾斜时则能增加活动范围。理解假体的生物力学机制是很重要的。最近的证据表明骨-底座应力是由植入的假体类型和斜度决定的。中位和侧位的关节盂面假体在轻度下斜时骨界面的应力最小，而下方的关节盂面假体在自然斜位时应力最小。在所有的病例中，向上倾斜都会使骨界面应力过大。
型号匹配精确
手术医师需要了解使用的假体及其推荐的型号。大多数肱骨假体都有不同的型号，医师需要选择合适的假体。型号是根据解剖及假体设计来决定的。已发现Aequalis RTSA假体(Tornier，Edina,MN)在后倾20°～30°时最稳定，Grammont 假 体 (Depuy, Inc., Warsaw, IN, USA)在后倾10°或更小时最稳定。测试后倾角度时一定要确定稳定性，然后匹配合适的植入物。我们的目标是在手臂外展和外旋45°时结构稳定。如果RTSA假体在这个位置没有打开，那么可以认为植入物是稳定的。
《肩关节创伤的诊断和治疗》
17年新书
主译王蕾
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1.包括六大部分内容：肱骨近端骨折、锁骨骨折、肩胛骨骨折、肩锁关节损伤、胸锁关节损伤和青少年肩部骨折。
2.每部分骨折包括流行病学、临床评估、影像学检查、非手术治疗和手术治疗等内容。
3.详细阐述了非手术治疗和手术治疗的方法，并在并发症和功能恢复等方面进行了对比。
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