独活寄生汤的方证

​《千金方》也是经方一族——治愈反复双膝疼痛5年案

《备急千金要方》；痹证；细辛入汤剂可以过钱！误治医案（服真武汤2个月余罔效）

王某，女，66岁。初诊日期：2017年11月20日。

主诉：反复双膝盖疼痛5年。

现病史：患者5年前出现两膝盖疼痛，上下台阶尤明显，逐渐加重，至最近每天均疼痛，晚上双下肢轻度水肿，伴畏寒、口干。笔者曾使用真武汤治疗2月余，疼痛未能明显缓解。细问病情，患者诉双膝盖似有天气预报功能，每逢阴雨天疼痛加重。

刻下症：双膝盖疼痛，经常性屈伸不利，阴雨天加重，伴双下肢轻度水肿，全身畏寒，口干。纳眠可，大便1次/日，小便调。

查体：舌淡，苔薄黄，脉弦细。

方证辨证

《备急千金要方·卷第八诸风·偏风第四》说：“治腰背痛，独活寄生汤 夫腰背痛者，皆犹肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹，缓弱疼痛，或腰痛挛，脚重痹，宜急服此方。”笔者临床体会到独活寄生汤的方证是：腰、背、膝、下肢疼痛，关节屈伸不利，局部怕风怕冷，阴雨天疼痛发作或加重，舌淡，苔白，脉沉。本案患者双膝疼痛，屈伸不利，全身畏寒，舌淡，符合独活寄生汤的方证，故辨证为独活寄生汤证。

诊断：痹证　独活寄生汤证。

治疗：方用独活寄生汤。

独　活35g　细　辛10g　牛　膝10g　桑寄生10g

秦　艽10g　茯　苓10g　白　芍10g　党　参10g

熟　地10g　防　风10g　杜　仲10g　川　芎10g

当　归10g　桂　枝10g　生甘草10g

7剂，日1剂，水煎服，分3次早、中、晚饭后半小时温服。

二诊（2017年11月27日）：患者诉服汤药2剂后双膝盖疼痛减轻，服药3剂后上下台阶膝盖即无疼痛，下肢水肿减轻，全身畏寒亦明显好转。

随访2周，患者阴雨天亦无双膝盖疼痛。

按语

《备急千金要方·卷第八·偏风第四》说：“治腰背痛，独活寄生汤 夫腰背痛者，皆犹肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹，缓弱疼痛，或腰痛挛，脚重痹，宜急服此方。独活三两，寄生（《古今录验》用续断），杜仲，牛膝，细辛，秦艽，茯苓，桂心，防风，川芎，人参，甘草，当归，芍药，干地黄各二两。上十五味㕮咀，以水一斗煮取三升，分三服。温身勿冷也。喜虚下利者，除干地黄。服汤，取蒴藋叶火燎，厚安席上，及热眠上，冷复燎之。冬月取根，春取茎，熬，卧之，佳。其余薄熨，不及蒴藋蒸也。诸处风湿，亦用此法。新产竟便患腹痛，不得转动，及腰脚挛痛，不得屈伸，痹弱者，宜服此汤，除风消血也。（《肘后》有附子一枚大者，无寄生、人参、甘草、当归）”。

此条说到腰背痛之病因，是由于肾气虚弱，或受风寒湿冷而得。疼痛可向下延至脚膝，可以发为单侧下肢的冷痛，隐隐作痛，可伴有腰肌痉挛疼痛，下肢沉重感。《素问·痹论第十三》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又如《灵枢·百病始生第六十六篇》说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……两虚相得，乃客其形。”疾病的发生不单单是冒受了风寒湿邪，其必有正虚在先，虚邪才可入而伤之。本案患者已过中年，肝肾不足，全身畏寒，阳气亏虚。肝主筋，膝为筋之府，其正气不足而又感受风寒湿邪，发为膝痛，屈伸时痛，又每于阴雨天加重，故可知该病与此有关。《千金》原文所说关于外邪之条文，是说其病因，笔者认为，风寒湿邪既为病因，亦可为诱发加重之因素，结合临床，据该鉴别点使用独活寄生汤多效。

笔者用真武汤治疗该患者2个月余，是据其全身畏寒、双下肢轻度水肿，且“四肢沉重疼痛”之症，疑其为阳虚水停，故用真武汤，但治疗2个多月，仅全身畏寒稍有改善，双膝仍痛。仔细询问，得知其阴雨天加重，故改用独活寄生汤。笔者反思，若阳虚水泛，患者当有小便不利或小便清长，舌当见水滑，该患者小便正常（小便调），舌象不甚润，不当仅凭水肿言水停。

笔者临床体会到独活寄生汤的方证是：腰、背、膝、下肢疼痛，关节屈伸不利，局部怕风怕冷，阴雨天疼痛发作或加重，舌淡，苔白，脉沉。