385 茯苓泽泻汤（上）

原文第18条：胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

条文中的胃反与前面所讲到的朝食暮吐、暮食朝吐的胃反不是一回事，原因很简单，因为使用的方剂不同。

本条所说的胃反，强调的是反复呕吐这个症状表现，而不是胃虚寒这个状态。

病人出现反复呕吐，而且吐了以后就会感觉口渴想喝水。这是个什么状态呢？

我们知道呕吐大多是由于胃有停饮造成的。由于胃有停饮，身体出于本能反应就会呕吐，把胃中的停饮通过呕吐的方式排出体外。这本来是身体自救的方式，而且往往也有效的。

可现在的情况是，病人试图通过呕吐来排出体内停饮，可是呕吐并没能完全排出体内停饮。

我们如何知道体内停饮并没有完全排出呢？就在条文的这句“吐而渴”。

如果病人吐完之后感觉口渴，这是身体自救成功的表现，这表明体内停饮排出，病人感觉到因呕吐而损耗津液，体内津液不足，所以口渴。至少病人身体的水循环能够正常运转了，口渴只是因为津液的总量不够。只要喝了水，身体就会正常输布，人就不会再感觉口渴了。

可现在的情况是病人一边吐，一边还是感觉渴。“吐而渴”与“吐已而渴”是完全不同的状态。“吐而渴”意味着呕吐并没能解决体内停饮的问题，体内的水循环仍然不畅，病人才会觉得口渴。这里的口渴并不是体内水液总量不够，而是水液循环不畅，造成该有的地方没有，不该有的地方水液堆积所形成的渴。

这种口渴并不是因为体内津液不够造成的，而是体内停饮阻碍水液正常输布造成的。

病人又呕吐又口渴，口渴就必然喝水，而脾虚不能运化造成体内水液停留的状态并没有改善，于是喝进去的水又成为停饮造成病情的日益严重，于是病人就陷入了呕吐、口渴、喝水、再吐的循环。

条文开篇的胃反，描述的就是这种愈吐愈渴、愈饮愈吐的情形，而不是前面虚寒胃反。

要打破这种愈吐愈渴、愈饮愈吐的循环，仲景的办法是从健脾利湿、和胃降逆入手，给的方子就是茯苓泽泻汤。

《金匮要略浅注》说：今有挟水饮而病胃反，若吐已而渴，则水饮从吐而俱出矣；若吐未已而渴，欲饮水者，是旧水不因其得吐而尽，而新水反历法其渴饮而增，愈吐愈渴，愈饮愈吐，非从脾而求输转之法，其吐与渴，将何以宁？以茯苓泽泻汤主之。

茯苓泽泻汤一共六味药，原方剂量是茯苓半斤、泽泻四两、甘草二两、桂枝二两、白术三两、生姜四两。

我们可以看到，方中茯苓、泽泻都是淡泽利湿药，用量也最重；用到通阳的桂枝、和胃降逆的生姜，再加上白述和甘草健脾补中，整张方就推动气化水行，打断呕渴的循环。

《杂病方讲义》说：此汤，方师真武，又量同事苓，俱以宣发三焦为主体。胃反口渴，利其下焦之水道，胃气得降，吐逆可除也。