柴胡桂枝汤的临床运用

柴胡桂枝汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第146条：“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”系指伤寒多日,太阳表邪未解,部分传入少阳,而见太阳、少阳两经之合病,方由小柴胡汤与桂枝汤各半量(柴胡、桂枝、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、大枣、白芍)合方组成。该方具有调和营卫、和解表里、燮理阴阳、升清降浊之功效。笔者临证运用本方每获良效。现举例介绍如下。

1 典型病例

1.1 郁证

案例1：患者,女,69 岁,2012 年8 月12 日初诊。既往有神经衰弱病史,长期失眠,曾在外医院诊断为抑郁症,服用劳拉西泮。自诉：近2 个月来,失眠加重,心情抑郁,烦躁不安,心悸胸闷,食欲不振,食入后微欲呕,口干,全身酸痛不适,舌黯红,苔薄黄,脉弦。辨证：肝郁气滞痰阻,心神失养。治以疏肝解郁、和解少阳、健脾化痰、调和营卫、养心安神。方用柴胡桂枝汤合酸枣仁汤加减：柴胡12 g,黄芩10 g,党参10 g,姜半夏10 g,白芍15 g,桂枝10 g,甘草6 g,酸枣仁30 g,知母10 g,茯苓12 g,川芎6 g,合欢皮30 g,龙骨(先煎)30 g,牡蛎(先煎)30 g,大枣10 g,生姜3 片。水煎服,每日1 剂,每日服2 次。服7 剂后复诊：自觉失眠及烦躁改善,心悸、欲呕症状消失,仍偶有心情不畅,胸闷,全身酸软,舌黯红,苔薄白,脉弦细。守方加石菖蒲10 g、郁金10 g。继服7 剂后,睡眠明显好转,余症减轻。守方随症加减治疗月余,劳拉西泮减量,病情基本痊愈。嘱将本方配成丸剂继续服用2 个月。

按：本案主要病机为肝气郁结,少阳枢机不利,日久气郁生痰,肝脾失和,另有气郁化火,使心神被扰,加之营卫不和,阴阳失调。故用柴胡桂枝汤治疗,取其疏肝解郁、和解少阳、健脾化痰、调和营卫之意。加酸枣仁养心安神、清热除烦,有助疏理气机；加合欢皮解郁蠲忧以助眠；龙骨、牡蛎镇心安神。诸药同用而取效。

1.2 肩背疼痛

案例2：患者,女,60 岁,2012 年3 月7 日初诊。既往有冠心病和颈椎病史,平素时有胸闷憋气、胸痛。近半月左肩关节疼痛明显,颈部板滞,背部酸痛不适,时有手指麻木,纳眠可,二便调,舌黯淡,苔薄白,脉沉细。辨证：少阳枢机不利,筋脉痹阻。治以和解枢机、疏通筋脉、通阳止痛。方用柴胡桂枝汤加味：柴胡12 g,黄芩10 g,党参10 g,姜半夏10 g,白芍15 g,桂枝10 g,甘草6 g,葛根30 g,羌活12 g,姜黄10 g,桑枝30 g,海风藤15 g,威灵仙30 g,秦艽12 g,大枣10 g,生姜3 片。水煎服,每日1 剂,每日2 次。服药7 剂后复诊：自觉肩背疼痛明显减轻,颈部板滞消失,胸闷憋气未发作,无明显胸痛,唯时有手指麻木,舌黯淡,苔薄白,脉沉细。守方去葛根、秦艽,加当归12 g、地龙12 g、蜈蚣2 条。继服7 剂后,手指麻木明显好转,诸症悉平。

按：本案主要病机为肝气郁结,少阳枢机不利,其肩背疼痛多由于过度劳作、落枕等原因引起,肩周炎、颈椎病等疾病也会引起,具有较高的发病率。循其经脉,人体颈项后背部位为太阳经脉走循之处,肩背两侧为少阳经所过之处,太阳、少阳经脉不舒,出现颈项及背部僵直不适感,甚者出现疼痛。故用桂枝汤疏利太阳经脉,小柴胡汤疏利少阳经脉,如此则太少两经之经气运行正常,通则不痛,肩背疼痛自止。临床应用时加入葛根升阳解肌、生津止渴；羌活散寒解肌、祛风化湿、通痹止痛；姜黄辛温,破血行气、通经止痛；桑枝祛风湿、利关节,治风寒湿痹偏于上肢；海风藤、威灵仙、秦艽祛风湿、通经络、和血舒筋。诸药合用,具有和解枢机、疏通筋脉、通阳止痛之功,故收到较好疗效。

1.3 积聚

案例3：患者,男,56 岁,2011 年9 月16 日初诊。既往有慢性肝炎、早期肝硬化史、2 型糖尿病史。近2 个月来,腹胀、胁痛明显,伴胃脘胀满不舒,纳呆,口干口苦,神倦乏力,小便短赤,大便秘结,舌质黯红,苔黄腻,脉弦滑。辨证：肝郁气滞,痰瘀互结。治以疏肝解郁、行气消痰、活血散瘀。方用柴胡桂枝汤加减：柴胡12 g,黄芩15 g,党参10 g,姜半夏10 g,白芍15 g,桂枝6 g,甘草6 g,当归30 g,鳖甲20 g,牡蛎(先煎)30 g,浙贝母15 g,薏苡仁30 g,红花10 g,茯苓30 g,竹茹10 g,火麻仁30 g,大黄10 g,鸡内金10 g,大枣10 g,生姜3 片。水煎服,每日1 剂,每日2 次。服药10 剂后复诊：腹胀、胁痛、胃脘胀满不舒明显减轻,纳食渐增,二便调和,口干不苦,仍神倦乏力,舌质黯红,苔白腻,脉弦滑。守方去火麻仁、鸡内金,改党参20 g 以扶助正气。继服20 剂后,诸症悉平。守方加减继服半年后无不适,后将该方配成水丸间断服用1 年。

按：本案主要病机为肝气郁结,气郁痰阻,日久气机阻滞,瘀血内结。慢性肝炎早期多表现为肝气不舒,湿热郁滞；晚期肝硬化形成则出现气血亏虚、瘀血内结证。方中柴胡桂枝汤疏肝解郁、益气健脾、调和阴阳；白芍、当归养血柔肝；鳖甲、牡蛎、浙贝母化痰软坚散结；红花活血化瘀；薏苡仁、茯苓、竹茹清热化湿健脾；鸡内金消食导滞；因大便秘结,故用大黄、火麻仁润肠通便解毒。诸药合用,适于治疗肝郁脾虚、痰阻血瘀之肝硬化。

1.4 虚人发热

案例4：患者,女,65 岁,2012 年11 月12 日初诊。患者为冠心病急性心肌梗死恢复期,住院期间偶感风寒出现高热,体温39 ℃,恶风寒,纳呆,恶心,时有呕吐,口干稍苦,咽干痛,流涕,头痛,四肢肌肉酸软疼痛,大便干,二日未行,舌红,苔薄黄,脉弦。辨证：太少合病,营卫失调。治以疏散邪热、解肌发汗、调和阴阳。方用柴胡桂枝汤加减：柴胡18 g,黄芩10 g,党参10 g,姜半夏10 g,白芍10 g,桂枝10 g,甘草6 g,薄荷10 g,前胡12 g,羌活12 g,大枣10 g,生姜3 片。3 剂,水煎服,每日1 剂,每日2 次。服1 剂后患者体温恢复正常,3 剂尽,诸症悉平。

按：本案患者发热、微恶风寒、头痛、四肢肌肉酸软疼痛,是太阳表证未除,风寒仍留于肌表的表现；恶心、微呕是少阳半表半里之证。其主要病机为营卫不和,卫外功能失调,病邪涉及少阳半表半里,且正气已现不足。在治疗上,太阳证未解,自当表散,犹恐犯少阳禁汗之例；邪入少阳,则需和解,又虑表邪留恋难去,故以柴胡桂枝汤调和营卫、解肌疏风、和解少阳、疏散邪热；加薄荷、羌活增加疏解之功；前胡疏散风热,降气化痰。诸药合用,疏散邪热、解肌发汗、调和阴阳,虚人感冒得愈。

2 结语

柴胡桂枝汤是“和法”代表方剂,由小柴胡汤与桂枝汤二方相合而成。小柴胡汤和解少阳,疏利三焦,条达上下,宣通内外,运转枢机；桂枝汤调和营卫,解肌疏风,有调和营卫气血、燮理阴阳之功。临证只要谨守病机,知常达变,无论外感及内伤杂病中应用均获良效。

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