跟诊纪实……尿频灼热
金某，女，57岁。近期排尿不畅，伴有尿频、尿灼热痛、肛门下坠感。西医诊断为泌尿系感染，患者觉此病羞于启齿，十分苦恼，严重影响了正常的生活，四处寻医治疗，但疗效不佳，特慕名前来就诊。寻问患者先前所吃之药，得之尽是些清泻胃火、清利肝胆湿热的苦寒之药，疗效甚微，且患者的脾胃已经受损，欲呕，胃痛，拉肚子。刻诊：中等身材，肤色偏白，少腹里急，伴下坠感，小便频数灼痛，口苦，睡眠差，心烦急躁，饮食不佳，大便溏，寸脉浮滑尺弱，舌淡红苔白。辨证：热淋下焦。治则：健脾益肾，清心利水。处方：二仙汤+导赤散+滋肾丸加减。
处方：仙灵脾30g 仙茅10g 巴戟天12g 黄柏10g 知母10g 当归12g 生地15g 川木通10g 淡竹叶15g 生甘草30g 干姜30g 枳实15g 白头翁30g 川牛膝15g 煅牡蛎30g 生龙骨30g。3付，水煎服，每日2～3次。
次诊，患者反馈上述症状明显有所改善，小便已经补不数，灼热感减轻，唯服药期间皮肤略感瘙痒。效不更方，嘱其继续服用。在原方中加入黄连15g，薤白30g，地肤子25g。4付，水煎服，每日2～3次。
医案解读：本方从整体入手，考虑患者已过“七七”之年，天癸竭，肾精亏虚，且尺脉弱，遂以二仙汤为全方之基础，调节性激素平衡，调补肾之阴阳。且肾司二便，司者主也，二便之开闭，皆由肾气调节控制。后予导赤散清心利水养阴，治疗心经火热证。心与小肠相表里，心火移热于小肠，影响小肠的泌别清浊，造成小便频数灼痛等下焦证候。方中生地清心凉血，养阴生津。木通入心、小肠经，能够清热利水，引心经之热从小便排出。淡竹叶性味甘寒，可清心除烦，利水。生甘草清热解毒，调和药性。全方利水不伤阴，养阴不敛邪，泻火不伐胃。而观先前之医，不究病之根源，一味清泻胃火、清利肝胆湿热，误投诸多苦寒泻火之药，伤及脾胃。故方中作甘草干姜汤与之，以复其阳。甘草干姜汤在伤寒、金匮中均有出现，在这里主要是温中益气，健脾止泻。枳实宽中下气，消积化滞。王幸福老师临床治疗尿道灼热时，常在辨证的基础上加入白头翁来清热凉血解毒，每每收效，此药实为治疗此病之专药。川牛膝攻补兼备，即引药下行、利湿通淋，又补益肝肾，是治疗淋证的要药。龙骨、牡蛎一方面重镇安神，解决患者睡眠问题；另一方面二者含有钙质，可以收缩大便，老师用此钙以实大便，来治疗泄泻。次诊加入黄连即可清心火，又燥湿止泻。《药性赋》中云：“宣黄连治冷热之痢，且又厚肠胃而止泻”。患者皮肤瘙痒，加入地肤子清热祛风止痒。薤白可治疗里急后重，最早出现在《伤寒论》318条，四逆散方后加减中，“泄利下重者，先以水五升煮薤白三升……”。里急后重的下坠感是由气滞所引起的，薤白理气通阳散结，气调则后重自除。现代药理实验亦证明，薤白对后重确有良效，用此即不背古亦不勃今。（学生王朝写于2017.12.27）
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