​跟诊纪实——闭经、崩漏

尚某，女，42岁。2018年11月27日初诊。

患者自诉三年前开始月经不调，经常几个月来一次，且经量特别少；每次来之前伴有腹痛，浑身难受；中医西医看了很多，药吃了不少，时效时不效，一直拖到现在。每次月经过后身体状况能好几天，但过了这几天就全身不舒服，头晕头痛，基本上要延续到下次月经才能好点。希望能吃中药调理一下。

刻诊：人高略胖，面色红；来诊时月经三个月未见。舌淡苔白有瘀点。

诊断：肾虚寒瘀证

治法：温肾散寒，化瘀通经

方用少腹逐瘀汤加减，王幸福老师处方如下：

延胡索15g  小茴香10g没药10g肉桂10g干姜10g川芎15g白芍15g生蒲黄15g五灵脂15g制附子5g当归15g益母草30g泽兰15g怀牛膝10g

7剂，水煎服，早晚分服。

患者于2018年12月10日网上反馈信息如下：服药后次月，月经如期而至，经量多且一直延续了好几天，至目前为止已延续近10天还未停止，患者心里恐慌，希望老师能开个方子，先把血止住。

因患者家在外地，不方便面诊，网上沟通后王老师处方如下：

生黄芪60g 当归30 g 生地30 g 桑叶30 g 三七粉6g 仙鹤草30 g 生龙牡各30g 断血流30g，3剂，水煎服，日三服

3日后患者打来电话称，三付药服完后血量略减少了一点，但还是没完全止住，询问老师接下来该怎么服药。

王老师处方如下：

生晒参20g 生黄芪60g 当归30 g 生地30 g 桑叶30 g 三七粉6g 仙鹤草30 g 生龙牡各30g 断血流40g 菟丝子30g 阿胶10g(烊化)，5剂，水煎服，日三服。

5日后患者反馈，血已完全止住，且身体状况良好，没有以前那种不适感。希望老师再开方巩固治疗，此为后话。

按：闭经一症大体分为虚实两种情况，一为化源不足，一为瘀阻不通。此患者月经将来未来时常伴小腹疼痛、全身不适，不通为痛，结合舌象，辨为血瘀；此外该患者舌淡苔白，辨为气虚寒证，综合各种症状，诊断为肾虚寒瘀闭经证。治疗首先应当以通为主，以补为辅，解决患者目前急需解决的问题。

一诊服药后，患者月经按期而至，经量剧增，当为蓄积日久所致。治法当遵循塞流、澄源、复旧的治崩大法，急则治标。

二诊、三诊处方为傅青主的老年血崩汤加减，此方为王老师临床治疗崩漏的常用方，对于妇女崩漏，即西医所说的功能性子宫出血有非常好的效果，运用时根据患者的实际情况加减，一般遵循青年崩漏多血热，止崩的同时清热凉血；中年崩漏多瘀郁，止崩的同时疏肝通瘀；老年崩漏多虚损，止崩的同时滋补肝肾，方能达到好的效果。

二诊后崩漏未完全止住，考虑患者患病时间较长，瘀久必虚，病情虚实夹杂，酌加补气固摄之药，故加生晒参20g、断血流加至40g，加菟丝子30g、阿胶10g固摄止血，患者服药5剂后血止。

断血流为老师临床治疗崩漏的专药，运用于出血及崩漏症中，止血神速，疗效斐然，且无副作用，止血不留瘀，王老师临床用量一般为30—60克。

古有“气为血之帅，血为气之母”“气能摄血，血能载气”“有形之血不能速生，无形之气所当急固”等说法，揭示了气血之间的紧密联系。血液能在脉道中正常运行，需要气的推动固摄，出血量较多，会造成气血之间相互维系的平衡被打破，用药的目的则是调整气血之间的动态平衡关系。

成都中医药大学邓中甲教授在讲述气血关系时，将二者比喻为司机和车辆的关系；汽车运行要靠司机开车，气要行血；而司机必须要坐在车上开，又使血要载气，一旦血丧失了，气无所附，也会随之流失。比喻贴切，令人记忆尤深。此案的治疗过程也验证了治疗崩漏不能一味止血，必须重视气血关系方能取效。

崩漏属临床难治之症，往往虚实夹杂，容易反复，治疗起来一波三折，王幸福老师在一篇名为 “辨证心悟—崩漏治法之我见”的文章中详细分析了崩漏的辨证论治，可资参考。