医生铤而走险，竟将难治性心力衰竭治愈了？

*仅供医学专业人士阅读参考

铤而走险的透析，结局却出人意料！

 

难治性心力衰竭患者死亡率和再住院率均很高，利尿剂抵抗是治疗中常见的问题。治疗的替代策略是超滤，如血液透析、连续肾脏替代治疗（CRRT）和腹膜透析（PD）。

PD治疗心力衰竭的优势在于其连续性和对细胞外液的清除，且对血流动力学影响较小。但由于高葡萄糖暴露会导致腹膜损伤，临床上会尽量避免使用4.25%葡萄糖透析液。

但近期发表在CEN Case Reports上的一篇文章报道：一位难治性心力衰竭的老年患者，经4.25%葡萄糖透析液进行辅助自动PD，最后成功逆转病情病情。究竟是怎么回事呢？一起看看~

病例概要

患者是一名84岁的女性，在81岁时发现有斯坦福A型主动脉夹层，并进行了手术治疗。近1年出现呼吸困难、水肿，遂入院治疗。

在服用利尿剂后，患者体重从46kg减至35kg，但血清肌酐水平从1.15mg/dL升高至1.90mg/dL，并检测到大量蛋白尿，24h尿蛋白水平为3.24g/d。故转诊至肾内科评估肾功能衰竭和蛋白尿。

另外，此次入院第5天，患者出现房颤，引发充血性心力衰竭。

超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）下降至30%，重度二尖瓣关闭不全（MR），下腔静脉扩张。医生认为心房颤动是由严重的MR诱发的，但由于患者年事已高、全身状况不佳，给予无创正压通气和静脉呋塞米代替手术治疗，改善患者呼吸困难

住院第14天进行肾活检显示：大部分肾小球出现节段性硬化和肾小球基底膜双重轮廓，64%的肾小球出现全球硬化，还观察到间质纤维化和肾小管萎缩。

基于这些发现，诊断继发性局灶节段性肾小球硬化伴内皮损伤和斑片状肾小管损伤。经对症治疗，呼吸困难和水肿改善后出院。

出院后约2个月，患者再次出现双下肢水肿！即使增加了呋塞米和托伐普坦的用量，体重还是从34.8kg增加到38.7kg，轻微用力时呼吸困难和外周水肿会加重。血清肌酐水平从2.88mg/dL升高到4.21mg/dL。

患者因难治性充血性心力衰竭和严重的肾脏恶化再次入院，考虑到患者心功能太差，病情却极其凶险，医生铤而走险，决定进行PD治疗。

体格检查显示：血压 110/59mmHg，心率 107bpm，可闻及双肺粗水泡音和双下肢凹陷性水肿。实验室检查显示肾功能不全（肌酐 4.21mg/dL，血尿素氮 79.6mg/dL，肾小球滤过率 8.3mL/min/1.73²)，脑钠肽（BNP）水平升高达2416pg/mL。计算机断层扫描显示肺部实变和磨玻璃影，双侧胸腔积液。

患者入院后临床病程见图1，虽然已及早开始静脉注射呋塞米和重组人心房利钠肽，但她的呼吸困难仍逐渐恶化。

图1 住院期间的临床过程：HD血液透析、CRRT连续肾脏替代治疗、APD自动腹膜透析

入院第3天开始血液透析，第9天进行PD导管植入，第12天开始PD。开始予以自动腹膜透析（APD）与1000ml 1.5%葡萄糖PD液三个周期的方案，从第15天开始8小时的持续治疗。患者的呼吸困难和水肿逐渐改善。开始PD后，患者体重从38.7kg下降到30.5公斤kg，BNP水平也从2416 pg/mL下降到1826pg/mL。

患者在入院第30天出现房颤，再次出现充血性心力衰竭，但体重未增加。予胺碘酮控制房颤，开始无创正压通气和连续肾脏替代治疗（CRRT）。

接受CRRT后，患者体重下降到26kg。虽然她的血流动力学相对稳定，但还是出现无尿的情况。

连续循环PD（CCPD）在第35天开始使用2.5%葡萄糖PD液。CCPD的超滤约为400mL，不足以控制容量状态。随后在第44天开始联合治疗PD和HD（每日PD和每周一次HD）。第48天，葡萄糖浓度从2.5%增加到4.25%，尿量恢复至约300mL/d。此后，患者的容量状态得到了很好的控制，无需血液透析，并于第60天出院。

患者出院后的临床病程见图2。由于便秘和背痛导致食欲不振，医生调整葡萄糖浓度为2.5%。随着一般情况的改善，患者的体重从26kg慢慢增加到31kg，葡萄糖浓度恢复到4.25%。BNP水平维持在100~200pg/mL左右。血清钠水平无明显变化。在PD开始后约20个月，她没有充血性心力衰竭发作或包膜性腹膜硬化（EPS）症状。

 

图2 出院后的临床过程

讨论

生物不相容的透析液，具有高渗透压、高葡萄糖浓度、低pH值和晚期糖基化终产物等特征，长期接触可导致腹膜炎症和纤维化，这些变化又可能会导致超滤失败和EPS，因此临床上高葡萄糖透析液的使用率低。

但另一方面，高葡萄糖透析液可实现大量超滤，使用4.25%的葡萄糖透析液可以在APD治疗中实现最有效的超滤。此外，改进后的PD透析液，具有低葡萄糖降解产物（GDP）和中性溶液等特性，降低了EPS的发生率。

本例使用了4.25%葡萄糖透析液辅助APD，成功治疗终末期肾病的难治性心力衰竭。但需要提醒大家，使用高糖透析液有利也有弊，需要进一步的定性研究来评估使用4.25%葡萄糖透析液治疗老年患者终末期肾病难治性心力衰竭的安全性。

但就目前来看，这无疑给我们带来了另一种可用的选择。

 

参考文献：

[1] Toda N, Iwaki R, Oishi K, Takasu Y, Komiya T. Successful treatment with assisted automated peritoneal dialysis using 4.25% glucose dialysate for an elderly patient with refractory heart failure. CEN Case Rep. 2021;10(1):121-125. doi:10.1007/s13730-020-00533-2

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：Krista