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最新指南！2021冠状动脉血运重建指南解读（一）
最新指南！2021冠状动脉血运重建指南解读（二）
如何选择PCI或CABG
冠脉复杂病变患者
使用CABG或PCI进行血运重建可改善部分冠心病患者的症状和预后。然而，CABG和PCI在恢复血供的机制上存在巨大差异。PCI是直接解除局部梗阻并增加支架植入区域的冠脉管腔，但对防止冠脉内其他病变节段的斑块进展或破裂没有影响。相反，CABG可绕过病变冠脉恢复缺血心肌的血供，并且还将保护远端心肌床免受近端斑块进展或破裂引起的未来可能发生的缺血性损伤。尽管大多数临床研究发现CABG 和PCI具有相似的生存期，但在某些亚组患者中CABG相较PCI可带来更多的生存获益。比如SYNTAX研究表明在复杂的左主干病变（SYNTAX评分>33）患者中，接受PCI治疗者具有更高的的心血管主要不良事件和心血管死亡发生率。而且SYNTAX研究的延长随访发现SYNTAX评分>33的三支病变患者PCI术后的死亡率较CABG增高40%。此外，与PCI相比，CABG在降低晚期自发性心肌梗死风险方面可能更有效。所以在选择CABG或PCI时，应由心脏团队综合考虑解剖复杂性、药物依从性和患者偏好等因素来确定最佳的血运重建策略。
因此，指南推荐对于伴有高复杂性的显著左主干病变且需要血运重建的患者，建议选择CABG而不是PCI，以提高生存率（I，B）。同样的，对于复杂或弥漫性多支病变且需要血运重建的患者（如SYNTAX评分>33），选择CABG而不是PCI是合理的，以提高生存优势（IIa，B）。
糖尿病患者
糖尿病合并冠脉多支病变患者的血运重建决策非常复杂，建议由心脏团队方法综合考虑左心室功能、患者偏好、症状、临床预判、合并症和预期生存率等多个因素来进行优化决策。糖尿病可使心血管死亡风险增加2-4倍，此外糖尿病患者的冠脉病变更为弥漫、广泛，且进展更为明显、并更容易累及直径较小的冠脉。而且尽管冠脉血运重建后，糖尿病患者的死亡率也更高，并且需要重复血运重建手术的几率也更大。临床研究显示糖尿病合并冠脉多支病变患者PCI术后5年的死亡率要显著高于CABG，其中CABG的生存获益在 2年后即变得明显。值得注意的是，CABG与卒中风险增加有关，这种持续长达5年足有。无论是否使用最新一代药物涂层支架，PCI后再次血运重建的需求都更高。
因此，指南推荐对于糖尿病合并包括前降支受累在内的多支病变且适合行CABG的患者，应首选CABG来降低死亡率和再次血运重建风险（I，A）。而对于具有血运重建指征的冠脉多支病变且适合PCI 、不适合CABG的糖尿病患者，PCI可用于减少长期缺血事件发生率（IIa，B）。此外，对于左主干病变及其余冠脉狭窄为低-中度复杂病变的糖尿病患者，PCI可被认为是CABG的替代方案，可减少主要不良心血管事件风险（IIb，B）。
既往CABG术后患者
对于CABG术后需要再次血运重建的患者，心脏团队会诊和医患共同决策十分重要。目前还没有任何随机试验来比较先前接受过CABG患者的药物治疗和血运重建的疗效。既往 CABG患者行PCI和二次CABG往往有更高的操作失败率和并发症风险，而且其结局比既往没有CABG的患者更差。实际上，PCI或CABG后任何再次血运重建的需要本身就是较高死亡风险的独立预测因子。影响血运重建术式选择的因素包括内乳动脉的可用性、前降支桥血管通畅性、合并症情况、患者因素和偏好、靶血管状况、自身血管和桥血管解剖复杂性以及血运重建方法的可行性和风险等。
因此，指南推荐对于CABG术后内乳动脉桥血管通畅且需要再次血运重建的患者，如果PCI可行，则选择PCI而不是CABG是合理的（IIa，B）。而对于CABG术后由前降支病变导致的难治性心绞痛患者，当内乳动脉可用作前降支的桥血管时，应选择CABG而不是PCI是合理的（IIa，C）。同样的，对于CABG术后合并冠脉复杂病变的患者，当 内乳动脉可用作前降支桥血管时，选择CABG而不是PCI可能是合理的（IIb，B）。
双抗血小板依从性
在接受冠脉血运重建的患者中，应仔细考虑可能影响药物依从性的因素，包括患者偏好和合并症、社会经济地位和生活方式因素。PCI术后提前中止双抗疗程与支架内血栓形成和不良结局相关。对于药物治疗依从性差的患者不应优先选择PCI。
因此，指南推荐对于冠脉多支病变且同时适合PCI或CABG的患者，如果在适当的治疗时程内无法耐受或坚持双抗血小板治疗，则CABG优于PCI是合理的（IIa，B）。
特殊人群和情况
妊娠患者的血运重建
在妊娠患者中，应由多学科心脏团队来综合考虑患者的偏好、合并症和临床状态从而共同确定恰当的冠脉血运重建治疗策略。通常来说，妊娠患者的决策会很困难，必须考虑对未出生胎儿的风险，以及对母亲的风险和益处。此外，孕妇通常被排除在临床试验之外，因此关于妊娠期间，特别是在妊娠晚期，抗血小板药物安全性的证据有限。低剂量阿司匹林通常被认为在整个怀孕期间是安全的。如果需要氯吡格雷，应尽可能缩短治疗持续时间，并密切监测。最近对42例患者的系统评价发现，在整个妊娠期间应用不同持续时间氯吡格雷对母亲和新生儿出现先天性异常率并无显著影响。关于使用其他抗血小板药物的证据仍然有限。
因此，指南推荐对于不由自发性夹层所导致的STEMI的妊娠患者，将直接PCI作为首选的血运重建策略是合理的（IIa，C）。而对于NSTE-ACS的妊娠患者，如果出现药物治疗无效的危及生命的并发症，则采用侵入策略是合理的（IIa，C）。
老年患者的血运重建
大多数临床试验将老年患者定义为≥75岁的患者。由于老年患者临床表现更复杂、合并症发生率更高，因此老年患者是接受冠脉血运重建的高危患者。此外老年患者PCI后出血并发症和卒中的风险增加。而且因为大多数研究排除了老年人群，所以目前对于有血运重建指征的老年患者，最佳治疗方法仍不明确。
因此，指南推荐对于老年冠心病患者，其治疗策略应与所有患者一样，需基于个体的偏好、认知功能和预期寿命来决定（I，B）。
慢性肾脏病患者的血运重建
慢性肾脏病患者在人群中所占比例不断增长，并且一旦合并急性心梗或PCI预后更差。研究表明心血管死亡风险与估计肾小球滤过率呈反比，而且肾功能不全是心血管风险的独立预测因子。尽管所有接受PCI的患者中约有30%至40%合并慢性肾脏病，但是由于大多数随机对照试验传统上排除了重度肾功能不全患者，所以关于该人群中最佳治疗策略的数据仍然很少。与肾功能正常的患者相比，慢性肾脏病患者出现急性冠脉综合征后接受最佳药物治疗或侵入性治疗的可能性较小，而且接受冠脉干预的可能性随着肾功能受损严重程度的增加而降低。此外由于基础慢性肾脏病是发生急性肾损伤的独立危险因素，因此在进行冠状动脉造影之前，应仔细权衡急性肾损伤的风险和获取诊断信息的益处。
因此，指南推荐对于合并低风险NSTE-ACS的慢性肾脏病患者，权衡冠脉造影和血运重建的风险与潜在获益是合理的（IIa，C）。而对于合并无症状稳定冠心病的慢性山脏病患者，如果没有强烈指征，则不建议常规进行冠脉造影和血运重建（III，B）。
非心脏手术前的血运重建
严重冠心病患者在接受高危手术（如实体器官移植或血管手术）时，其围手术期心血管事件发生率会有所增加。但是常规预防性血运重建并不会降低死亡或心血管事件的风险。临床研究排除或随机分配了少数高危冠脉解剖结构患者，如无保护的左主干病变和多支病变，但并没有纳入拟行实体器官移植的患者。在这类患者中，建议心脏团队共同决策确定血运重建的风险和益处。对于有症状的或具有其他血运重建临床指征的患者，可参考其他人群来进行血运重建，但血运重建不应仅用于减少围手术期并发症。
因此，指南推荐对于非左主干或非复杂冠脉病变的患者，不建议在非心脏手术前进行常规冠状动脉血运重建，以期减少围手术期心血管事件（III，B）。
室性心律失常患者的血运重建
在室性心律失常患者中，对潜在心肌缺血的评估将有助于指导包括冠脉血运重建在内的后续治疗。观察性研究表明，对于恶性室性心律失常和心脏骤停幸存患者，血运重建有助于减少心律失常发生风险和提高生存率。单形性室性心动过速多可见于大面积急性心梗患者。然而，它通常归因于瘢痕所致的折返性机制，而不是急性缺血。所以单纯血运重建尚未被证明可以改善患者的预后。
因此，指南推荐对于心室颤动、多形性室性心动过速或心脏骤停的患者，建议对严重的冠脉病变进行血运重建以提高生存率（I，B）。而对于冠心病和疑似瘢痕介导的持续性单形性室性心动过速患者，不建议单纯为预防室性心律失常复发行血运重建（III，C）。
参考文献 共1篇
[1]Circulation. 2021 Dec 9;CIR0000000000001038.doi: 10.1161/CIR.0000000000001038.
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