最新ESC心脏起搏治疗指南解读（一）：25条关键信息
最新ESC心脏起搏治疗指南解读（二）：心动过缓患者的评估
02 对于疑似或明确心动过缓及传导阻滞患者的评估
02.4 运动试验
对于怀疑在运动中或运动停止后短时间内发生心动过缓的患者，运动试验可能是有效的。通常来说运动中出现的症状更可能是由于心脏原因导致的，而在运动停止后发生的症状更多可能是一种反射机制所致。
此外，运动试验也可以用于诊断变时功能不全。目前对于变时功能不全的定义是无法达到预期心率储备的80%，所谓的预期心率储备是年龄预测的最大心率（220-年龄）-静息心率。但是有些药物或合并疾病导致运动不耐受，从而使得无法通过运动试验诊断变时功能不全。
对于运动相关症状的患者，运动中新出现的房室传导阻滞或原有房室传导阻滞进展可能是潜在的原因。而运动中出现的二度方式传导阻滞或高度房室传导阻滞的阻滞位点往往在房室结以远，而这多会进展至永久性房室传导阻滞。通常来说，这类患者静息心电图多存在室内阻滞，但是部分患者的静息心电图可以是正常的。在一些阻滞位点不明确的传导系统疾病患者中，运动试验可能会提前显现房室结以下的房室传导阻滞。
在一些少见情况中，运动诱发的传导阻滞可能是由于心肌缺血或冠脉痉挛所致。
因此目前推荐运动试验用于运动中或运动停止后即刻发生可疑心动过缓症状的患者。对于可疑变时功能不全的患者，应用运动试验来明确诊断也是合理的。此外，对于室内传导阻滞或阻滞位点不明确的房室传导阻滞患者，可以考虑运动试验来显现结下阻滞。
02.5 影像学检查
超声心动图是最常用的影像学检查手段。当怀疑冠心病时，可以考虑冠脉CT、冠脉造影或负荷影像学检查。心脏MRI或核素检查可以提供炎症、纤维化/瘢痕等组织学特征，因此对于怀疑特殊相关疾病时，尤其是在年轻传导阻滞患者中，应在起搏器植入前行心脏MRI或核素检查。心脏MRI的延迟强化和T2成像技术可诊断传导阻滞相关的特殊病因（如结节病或心肌炎）。而且延迟强化如果显示大量的瘢痕或纤维化，往往意味着室性心律失常的风险显著增加，此时不管LVEF如何，可能都提示应行ICD植入，而CMR T2成像技术则有助于检测充血或水肿等心肌炎症反应，而这往往着传导阻滞往往是一过性的，可能并不需要行起搏器植入术。同样的PET结合心脏MRI或CT也有助于诊断浸润性心肌病的炎症活动状态。
因此，对于可疑或明确诊断的症状性心动过缓患者，推荐完善心脏影像学检查来评估是否存在结构性心脏病，以及了解心脏收缩功能和诊断传导系统疾病潜在的可逆原因。对于怀疑存在传导系统疾病相关的特殊病因时，尤其是在年龄<60岁的年轻患者中，应在起搏器植入之前推荐采用多模态成像技术来明确病因诊断。
02.6实验室检查
实验室检查，如血常规、凝血功能、肾功能及电解质等，是拟行起搏器植入手术术前必需的检测项目。由于心动过缓或房室传导阻滞可继发于甲状腺功能异常、高钾高钙、地高辛中度、莱姆病等，相关的实验室检查有助于明确病因。
因此，除了常规实验室检查以外，对于临床怀疑存在潜在可逆病因的心动过缓患者，推荐应完善相关实验室检查明确诊断。
02.7 遗传学检查
对于怀疑早发性（发病年龄＜50岁＝进行性心脏传导阻滞患者，建议行遗传学检查是合理的。此外，如果在先证者识别出可解释心脏传导阻滞临床表型的致病基因，则建议该先证者家属行基因学检查是合理的。
02.8 睡眠呼吸评估
在普通人群中，夜间心动过缓是十分常见，其中大部分是生理性（主要是迷走神经介导的无症状事件），通常不需要干预。
睡眠呼吸暂停综合征患者在呼吸暂停期间更容易发生睡眠相关的心动过缓。睡眠呼吸暂停综合征诱导的低氧血症是导致迷走神经张力增高以及心动过缓的主要机制。睡眠相关心动过缓另一种少见的机制（通常表现为窦性停搏）是快速动眼相关的，并不与呼吸暂停有关。这种机制也可以通过多导睡眠呼吸监测来诊断。尽管文献中这些患者都接受了起搏治疗，但是与之相关的循证证据是缺乏的，因此目前对这类患者的治疗方案尚缺乏共识。
持续正压通气可以缓解阻塞性睡眠呼吸暂停相关症状和改善心血管预后。恰当的治疗可减少72%-89%的心动过缓事件，而且在长期随访中这类患者也很少出现症状性心动过缓。因此，对于无症状的夜间心动过缓或心脏传导阻滞疾病患者，应注意评估睡眠呼吸暂停综合征的可能性。如果睡眠呼吸暂停综合征诊断成立，控制体重和持续正压通气可以改善睡眠中的心动过缓，通常可以避免起搏治疗。对于已知或可疑睡眠呼吸暂停综合征患者出现了与睡眠无关的症状性缓慢性心律失常，需要详细的综合评估缓慢性心律失常的风险和心脏起搏的获益。
因此们对于有睡眠呼吸暂停综合征临床症状同时在睡眠中出现严重心动过缓和高度房室传导阻滞的患者，推荐筛查睡眠呼吸暂停综合征的可能性。
02.9倾斜试验
对于怀疑反射性晕厥且初始评估未明确诊断的患者应行倾斜试验来确诊。倾斜试验的终点是重现与反射性晕厥特征性血流动力学改变相关的症状。倾斜试验结果为心脏抑制性应答，往往意味着存在自发性心脏停搏相关的晕厥。因此倾斜试验结果为心脏抑制性的患者，如果考虑起搏治疗应考虑到这一情况。相反，倾斜试验表现为血管抑制性、混合性或甚至阴性结果，均不能排除自发性心脏停搏相关晕厥。
因此对于怀疑反复发作的反射性晕厥患者，考虑倾斜试验是合理的。
02.10 植入性心电监测
对于心动过缓症状发作不频繁（<1次/月）的患者应考虑更长程的心电监护，其中植入性心电事件记录仪（ILR）可以提供长达3年的心电监测且不需要患者主动参与配合，是一个比较好的诊断工具。
对于症状发作并不频繁且初始评估后原因不明的晕厥患者，数项临床研究证实早期植入ILR较传统策略具有更高的诊断效率。大部分经ILR确诊的疾病时由心动过缓所介导的。
因此对于症状发作不频繁的原因不明晕厥、或有临床症状提示可能为心动过缓相关晕厥但是综合评估未能确定病因的患者，推荐植入ILR。
02.11 电生理检查
随着无创性心电监测技术的发展，电生理检查作为诊断工具的必要性逐渐减少。通常来说，对于怀疑心动过缓但是无创性检查未明确的晕厥患者，电生理检查可以作为一个辅助工具。在心动过缓评估领域，电生理检查的目的主要是识别窦房结功能障碍或心脏传导阻滞剂疾病的阻滞点位置（是房室结阻滞还是房室结以外的希浦系统）。
对于晕厥合并窦性心动过缓的患者，当存在窦性频率＜50次/分或者窦房传导阻滞时，其诊断心动过缓相关晕厥的验前概率会有所增加。观察性研究发现窦房结恢复时间延长相关的晕厥和起搏治疗能改善症状之间存在相关性。
对于晕厥伴有双分支阻滞的患者，如果电生理检查中发现HV间期≥70ms、药物负荷后（如阿义马林、普鲁卡因胺、氟卡尼或丙吡胺）HV间期≥100ms，以及心房起搏和药物负荷后出现二度或三度房室传导阻滞，那么这类患者是发生房室传导阻滞的高危人群。
对于晕厥合并窦性心动过缓、双分支阻滞以及可疑心动过速的晕厥患者，电生理检查的阳性率较高。而对于心电图正常、无结构性心脏病以及无心悸症状的晕厥患者，电生理检查的阳性率较低。因此对于晕厥合并高度可疑传导系统异常的患者（如心电图异常、束支阻滞、缺血性心脏病或瘢痕相关心肌病），电生理检查优于植入性心电事件记录仪。相反，对于晕厥合并传导系统异常可能性较小的患者（如心电图正常、无结构性心脏病），植入性心电事件记录仪优于电生理检查。此外当怀疑高危晕厥患者，电生理检查有助于快速诊断，也是优先考虑的。
值得注意的是，电生理检查结果阴性并不能排除心律失常相关性晕厥这一可能性，进一步的评估是必要的。研究发现，电生理检查结果阴性且接受植入性心电事件记录仪的患者中将近1/3在随访中发现房室传导阻滞。
因此，对于晕厥合并双分支阻滞的患者，如果无创性检查未能明确诊断或者由于疾病的严重性需要早期决定是否行起搏治疗，此时考虑电生理检查是合理的。对于晕厥合并窦性心动过缓患者，如果无创性检查不能明确症状与心动过缓之间的现骨干型，可以考虑行电生理检查。
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