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最新ESC心脏起搏治疗指南解读（一）：25条关键信息
最新ESC心脏起搏治疗指南解读（二）：心动过缓患者的评估
最新ESC心脏起搏治疗指南解读（三）：心动过缓患者的评估
03 心动过缓和传导系统疾病的起搏治疗
03.1 窦房结功能障碍的起搏治疗
03.1.1 窦房结功能障碍的起搏适应证
窦房结功能障碍，又名病态窦房结综合征，是指包括窦性心动过缓、窦性停搏、都房传导阻滞、慢快综合征以及变时功能不全在内的综合征。
通常来说，与房室传导阻滞不同，无症状窦房结功能障碍患者接受起搏治疗并不能改善预后。因此，对于窦房结功能障碍的患者，当且仅当存在症状性心动过缓时，才考虑植入永久性起搏器。窦房结功能障碍患者的临床表现可以与心动过缓相关，也可以与慢快综合征中快速性房性心律失常相管。窦房结功能障碍患者的症状包括头晕、晕厥前兆、晕厥和呼吸困难，上述症状可以发生于静息状态，也可以是发生在活动状态，还可以是心动过速事件终止的瞬间。建立症状与缓慢性心律失常之间的相关性是临床决策中的一个重要前提。但是年龄、共存的心脏疾病和其他系统疾病都会影响都会影响窦房结功能障碍与症状之间因果关系的判断。
值得注意的是，有些症状性心动过缓可能是一过性的、或者与可治疗疾病相关。在这些情况下，应积极纠正可逆因素，而不是植入起搏器。此外，还需将生理性心动过缓（自主神经影响或运动所致）与不恰当心动过缓相区分。
由于缺乏相关临床研究，目前对于无症状患者检测到心动过缓是否干预尚无法作出推荐。但是对于晕厥患者，如果检测到＞6s的窦性停搏，可能需要考虑起搏治疗。此外对于伴有睡眠相关的无症状间歇性心动过缓，应考虑睡眠呼吸暂停和快动眼相关可能是潜在的病因。
慢快综合征是窦房结功能障碍中最常见的一种表现。以窦房结和心房肌随着年龄进行性纤维化为特征。慢快综合征中的心动过速包括与心动过缓相关的各种形式的快速性房性心律失常，包括房颤，而心动过缓可以是指快速性房性心律失常所致超速抑制或窦房传导阻滞继发的心房停搏。对于这类患者，针对快速性房性心律失常的心室率控制药物可能会加重心动过缓，所以在起搏器植入之前药物治疗是相对困难的。而针对房性心律失常（主要是房颤）的导管消融术可以作为部分患者避免起搏治疗的替代选择，但是目前尚无随机对照研究数据表明房颤导管消融术在改善心动过缓相关症状并不劣于起搏治疗。此外如果选择药物治疗，那么在心率控制或节律控制药物治疗期间出现的心动过缓可以考虑减量甚至停药，但是大部分患者心动过缓会持续存在。
03.1.2 窦房结功能障碍的起搏模式和算法选择
对于窦房结功能障碍患者，与VVI相比，DDD可以减少房颤、卒中以及起搏器综合征的发生率，并可以提高生活质量。因此对于窦房结功能障碍患者，应尽可能选择双腔起搏器。但是对于停搏并不频发而又活动耐量有限、或预期寿命有限的极高龄或者虚弱患者，DDD（R）相较VVI（R）的临床获益有限，但是增加一根心房电极植入可能回证并发症风险，因此此时需要谨慎考虑。此外，DANPACE研究发现与DDD（R）相比，AAIR可增加房颤发生率，而且每年约0.6-1.9%发生房室传导阻滞，因此对于窦房结功能障碍的患者应常规选择DDD（R）而不是AAIR。
对于窦房结功能障碍的患者，由于右室起搏可增加房颤或心衰恶化风险，因此应尽可能通过延长AV间期或者特殊功能来减少不必要的右室起搏。值得注意的是，对于房室传导延长的患者，过度延长AV可能会引起舒张期二尖瓣反流，从而导致相关症状或房颤。部分最小化右室起搏的算法可能会触发停搏依赖或相关的恶性室性心律失常。目前临床研究表明预防或抑制房颤的一系列心房起搏算法对主要临床终点并无显著获益。此外尽管针对房性心动过速的传统的抗心动过速起搏（ATP）成功率低且并不能延缓房颤进展，但是目前一种新的心房ATP起搏算法能够通过减少永久性房颤发生风险来降低减低主要临床终点发生率，因此对于易合并折返性房性心动过速的先天性心脏病患者，可以选择带有心房ATP功能的DDD（R）起搏器。
对于合并LVEF严重下降的窦房结功能障碍患者，如果逾期心室起搏高，应评估心脏再同步化治疗或希氏束起搏指征。
03.1.3 窦房结功能障碍的起搏推荐
基于上述认识，目前指南建议对于症状性心动过缓的窦房结功能障碍患者，应推荐起搏治疗（I，A），并优先选择DDD起搏器并尽可能减少不要的右室起搏（I，B）。对于变时功能障碍而且症状主要发生于运动中的患者，应选择DDDR起搏（I，B）。当症状很可能是由心动过缓导致，但并未完全明确时，可以考虑起搏治疗（IIb，C）。当症状与心动过缓无关或心动过缓是可以纠正或预防的，不推荐起搏治疗（III，C）。此外对于晕厥患者，当记录到＞6是的无症状窦性停搏，可以考虑起搏治疗来减少晕厥复发（IIb，C）。
对于症状性慢快综合征，由于起搏治疗可以纠正心动过缓并保证用药安全，所以如果不倾向于心动过速的导管消融，应推荐选择起搏治疗（I，B），并可以选择心房ATP算法。如果是房颤相关心动过缓或者房颤转复后出现症状性停搏，此时可以考虑房颤导管消融来替代起搏治疗）（IIa，C）。
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