急诊气道插管的关键点
急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。很多患者由于病情紧急，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查，难以对患者进行全面的评估。患者病情多变，突发事件多，常常需要非计划性建立急诊气道。
除此，急诊患者病情危重，氧储备能力差，对气道建立时限要求高，需要及时建立有效的气道，但是患者经常难以配合，生命体征不平稳，气道分泌物多，容易发生呕吐误吸。在非计划性建立急诊气道时，全面合理的气道评估和正确的操作是有效通气的保证。
苏州大学附属第二医院的朱建军教授在医学界医生站APP的《急诊值班必备手册》精品课中，为我们总结并分享了急诊气道插管的关键点，让我们一起来看看吧~
急诊气道主要包括3种
（1）急诊困难气道：接受过系统培训急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到困难，或两者兼有的情况。
（2）紧急气道：不管是否合并困难气道插管，只要存在困难面罩通气，均属于紧急气道。
（3）困难气管：直接喉镜经过两次努力后仍不能看到声带的任何部分，喉镜显露分级为III-IV级。针对这种情况，不管是否存在气道病理改变，都需要2次以上尝试气管插管。
朱建军教授认为，急诊气道评估需要遵循以下原则：
（1）优先维持通气和氧合；
（2）快速评估再干预；
（3）强化降阶梯预案；
（4）渐变、有效、最小损伤。
该如何评估急诊气道呢
步骤一
确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。以保证患者生命安全为首要目标，同时按“CHANNEL原则”对患者的气道情况进行初步评估。
什么是“CHANNEL原则”？
C：崩溃气道（crash airway），此时需按紧急气道处理，使用球囊面罩通气。
H：低氧血症（hypoxia），对于能够自主呼吸节律尚稳定者，使用鼻导管或面罩进行氧疗；对于自主呼吸但不稳定或通气氧合情况仍不正常者，使用球囊面罩通气。若上述方法都不能够纠正低氧血症，则属于紧急气道，需要尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选有创气道技术。
A：人工气道（artificial airway），包括无创气道（经口或经鼻气管插管）和有创气道（气管切开，环甲膜穿刺或切开等等）。
N：颈部活动度（neck mobility），常规气管插管需要调整体位至嗅物位，需关注患者是否合并颈部疾患，有的患者颈部活动受限、颈部受伤、体位配合困难，难以充分暴露生门，建议用可视喉镜等可视化插管技术。
N：狭窄（narrow），由于各种原因导致气管直径狭窄，这种情况会导致气管插管困难，例如肿瘤压迫、内异物、气管病变等等。
E：评估（evaluation），经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴三轴同一直线，按“3-3-2”原则评估三轴线的相关性。
L：外观（look externally），快速观察患者是否存在以下特别的外观特征：颈部粗短，过度肥胖，下颌短小，尖牙过长，外伤畸形。以上特征提示插管、通气困难。
步骤二
明确气道情况，建立人工气道。按照“降阶梯”的思路进行准备，建议使用气道管理车，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。在遇到困难气道时，遵循“优先维持通气与氧合”原则，建立人工气道需遵循简单、有效、最小创伤原则，优先使用可视化技术。当患者配合或经适当镇静、镇痛、肌松后，可进行喉镜显露分级，具体如下：
急诊气道插管该如何操作
（1）准备：选择合适的气管导管和麻醉喉镜；
（2）诱导：选择理想的诱导药，不仅可以让患者迅速平稳地达到无意识、无反应和遗忘的状态，还可以有效镇痛，维持脑灌注压和血流动力学稳定。
（3）操作：在给予麻醉药的同时，用面罩给予患者纯氧通气2-3分钟，预充氧；让患者采取仰卧位，保持头部向后仰，使口、咽、喉三轴重叠。在置入喉镜时，左手持喉镜，右手开放患者口腔，注意喉镜片避开门齿，轻柔从右嘴角入口。在前进的过程中，喉镜片逐渐移向左侧，将舌体挡在其左侧。看到会厌后，将弯喉镜片置入会厌谷，将喉镜向前上方提起，显露声门。
朱建军教授认为，急诊气管插管具有具体的适应证与禁忌证，包括：
适应证：
（1）不能保护或维持气道；
（2）不能有效通气或不能维持基本氧合；
（3）根据经验判断患者可能出现上述情况。
禁忌证：
（1）在抢救患者的过程中，无绝对禁忌症；
（2）相对禁忌症：喉水肿、急性咽峡炎、气管粘膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍。
困难气道如何处理
（1）初次插管：对于喉镜显露分级为I-II级的情况，操作者可以尝试直接气管插管；但是如果遇到困难，切忌反复多次尝试，建议最多操作2次。如果插管失败，立即按困难气道处理。
（2）在处理困难气道时，需注意：通气比插管重要！
首先使用球囊面罩保证患者通气、氧合良好，同时寻求有经验医师的支援。确保气道管理车全部气道管理设备齐全。
可视喉镜的处理步骤参考如下：
综上所述，在进行非计划性气管插管时，选择自己最熟悉和有经验的技术，插管失败后，许避免同一个人采用同一种插管方式反复操作，应当及时分析，更换手法，通气比插管更重要！
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